１． 您的睡眠状况是：（主症）
a.睡眠时常觉醒或睡而不实，晨醒过早，但不影响工作
b.偶有失眠，但尚能坚持工作
c.睡眠不足4小时，影响正常工作
d.经常不眠，难以坚持正常工作
２． 您是否有健忘的症状：（次症）：
a.偶尔有记忆力减弱
b.记忆力减弱，但能坚持正常工作和生活
c.记忆力明显减弱，影响正常工作和生活
３． 您是否经常有神疲乏力的感觉：（次症）
a.精神不振，可坚持正常工作
b.精神疲乏，勉强坚持正常工作
c.精神极度疲乏，不能坚持正常工作
４． 您是否经常感觉腰膝酸软：（次症）
a.活动后腰膝酸软，可坚持正常工作
b.经常出现腰膝酸软，勉强坚持正常工作及生活
c.腰膝酸软，不能坚持正常工作和生活
５． 您是否经常头晕耳鸣：（次症）
a.偶有头晕耳鸣
b.经常头晕耳鸣，但能坚持正常工作和生活
c.头晕耳鸣，影响正常工作和学习
６． 您是否经常出现少气懒言的状况：（次症）
a.不喜多言，不问则不答
b.懒于言语，多问少答
c.不欲言语，呈无欲状
７． 您是否有心悸的现象：（次症）
a.偶有心悸
b.经常出现心悸，但能坚持正常工作
c.心悸明显，影响正常工作
８． 您是否经常感觉心烦：（次症）
a.有时心烦，自我劝慰后安静下来
b.经常心烦，难以自我劝慰，但休息后可以平静
c.心烦意乱，影响工作和休息