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陈瑞春应用五苓散经验
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陈瑞春教授为著名经方专家，从事临床工作近50年，应用五苓散方强调从其病机入手，不要囿于《伤寒论》蓄水证之说，临床上大大拓宽了五苓散之运用，起到药到病除之效。我有幸跟师学习，观其用方用药，现仅举几例以说明。
《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，包括原文71、72、73、74、141、156、244、386条。《伤寒论》中五苓散方除第386条为治疗霍乱外，主要是针对太阳蓄水证而设。其主要症状为：口渴、小便不利、有或无表证。如71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者”、72条“烦渴者”、73条“汗出而渴者”、74条“有表里证，渴欲饮水，水入则吐者”、141条“意欲饮水”、156条“渴而口燥，烦，小便不利者”。陈老在临床运用五苓散时强调要详析五苓散之病机，要求我们学习《伤寒论》要深入领会原文之要旨。认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；同样气化失司，水不化气，也可表现为尿多之证。因此，掌握了五苓散之病机为“气不化水”，在临床上便可灵活运用，治疗各种疾病。
1 多尿症
临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足，膀胱气化不利，水不化气而表现为多尿；老年人则往往气血阴阳俱虚，气虚则膀胱气化不利，出现尿意频频，甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治，运用补肾涩尿之法，效果常不甚佳。因为老年人之尿多（尤其夜尿多）甚至遗尿不仅仅因为肾虚，而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此，其治疗应温肾化气，稍佐固摄以纳肾，老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。
如：王某某，女，73岁，2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后，寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频，每夜5～6次，以致影响睡眠，饮食如常，大便成形，日一次，一般情况良好，余无不适。遂给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桑螵蛸10g，芡实20g，益智仁10g。5剂后，夜尿减为2～3次，又服5剂，夜尿减为1～2次，自觉睡眠大为好转，精神倍增。后改为益气健脾，调理脾胃治疗。
2 遗尿症
遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。陈老认为：年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。
如：罗某某，女，15岁，高安人，2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余，家人每于夜间叫醒其排尿，仍时有遗尿，甚为所苦。问诊得知其口不干，不怕冷，小腹不胀，纳食睡眠如常。观其发育良好，体形稍胖，智力正常，小便常规亦正常，舌淡红、苔薄白而润，脉缓而有力。遂与五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，石菖蒲10g，远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味，取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰，近5日没有遗尿，又服5剂后改为间日1剂，共服20剂，至今未再遗尿。
3 小便不利
《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无稗益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法，但用中药也不失为有效之举，因其有增生之实体，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以渐消增生之实体。
如：张某某，男，75岁，以夜尿频（7～8次/夜），点滴而下，前来就诊。B超显示：前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便1～2天一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。又服5剂，小便流畅。
4 尿崩症
尿崩症是西医的病名，是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外，并无他症，陈老用五苓散治疗，多能取得很好疗效。
如：寇某某，男，5岁，近两年小便多，饮水多，喝饮与小便交替，饮一便一，夜间亦须喝饮，小溲多次，其他无异常，发育良好。经各大医院确诊为尿崩症，用过尿崩宁之类药物，不能自控。其智力聪颖，舌脉正常，陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂，晚间即能安睡，既未喝水亦未小便，合家欢喜，谓药神奇。共服药30余剂，能完整听一节课，上、下午喝2～3次水，每次约50～60mL，尿1～2次，清长。
5 漏汗
漏汗是指汗出多如水，淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈，但有的病人并无阴虚内热之象，治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减，取得意想不到的疗效。
如：褚某某，女，60岁，自51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年，未能根治。1999年国庆节前后加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒、肢冷，背恶寒尤甚，须穿羽绒衣，盖大棉被，面色（白光）白，四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量减少，口淡，舌胖有齿痕，夜卧难安，脉缓而弱。拟方五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪15g，防风10g。水煎温服，日1剂。小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感觉全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感明显减轻，面色较红润，大便成形，守方共服25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈。多年痼疾得以治愈。 |
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