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大黄
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黄煌 南京中医药大学基础医学院
大黄是重要的泻下药、清热药和止血药。它功效迅速，常用于危急重症。张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》中有32首处方中使用了大黄，其中的大小承气汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤等，至今依然在临床上被广泛使用着。有趣的是，历史上一些名医，回为擅长应用大黄，他的真名实姓倒被遗忘了，只知道他擅用大黄，如金代的穆大黄。近人焦东海先生，专门从事大黄的临床研究，著《大黄研究》一书，被人们称呼为“焦大黄”。
大黄是许多名医擅长使用的药物。根据本人1995年对90位江苏省名中医的间卷调查结果显示，在最擅长使用的药物中，大黄名列第一。1999年对全国330位名中医问卷调查显示，大黄名列第二。其实，大黄早就成为中国人常用的药物。
大黄是中国的，也是世界的。早在公元前，大黄已经由商队传入西域。8世纪，鉴真和尚东渡日本，带去了大黄，至今仍珍藏在日本奈良的正仓院内，据鉴定这些大黄是大黄属上等的掌叶大黄或鸡爪大黄。13世纪意大利的旅行家马可波罗在《马可波罗行记》中也介绍了甘肃凉州的大黄，后来意大利的米兰就有人开设了大黄酒厂。以后，大黄和茶叶一样，成为我国出口的大宗商品之一。以肉食为主的西方人，更视大黄为日常不可或缺的保健品。至今，意大利有大黄酒、瑞士有大黄糕点和大黄糖。
1 药证
（1）痛而闭：即腹痛而大便不通。如用大黄的最大量方（6两）的大陷胸汤主治“心下痛，按之石硬者”，“不大便五六日，……从心下至少腹硬满而痛不可近者”。这是比较典型的大黄证。但是，腹痛和大便秘结，不一定两者俱全或两者俱重。以下两种情况都可以使用大黄：
第一，腹痛剧烈而且按之满痛者，《伤寒论》所谓的“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。实，指腹部按之疼痛胀满，如《金匮要略》有“按之心下满痛者，此为实也，当下之”。痛，指腹痛。大，表示疼痛的程度剧烈。余听鸿《诊余集》记载：盂河有某巨富，年逾6旬，喜渔男色。后数日忽然寒热腹痛，少腹起青筋1条，直冲胸隔，约阔半寸，手不能按，体不能俯，日夜疼痛不休。诸医束手无策。即以千金聘侨居扬州的丹徒名医王九峰先生到盂河。断为龙阳毒。以生大黄4两，用水煎两沸，绞汁服之，下黑紫血其多，下1次，则黑筋下数寸，下数次，黑筋方消，而痛亦止。
张仲景对便下脓血、或泻下青水者，只要腹痛剧烈，按之腹部硬满的，仍可使用大黄。如大柴胡汤中有大黄，主治伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”（165条）。大承气汤主治“自利青水，色纯青，心下必痛，口干燥者”（821条），成为少阴三急下的变法之一。这种情况，张仲景称为“内实”，并将与没有大便或大便干结困难视为同一类病症。所谓“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。此外，腹满而痛，虽有缓解，但仍痛苦非常。所谓的“腹满不减，减不足言”，也应使用大黄。张仲景认为“当下之，宜大承气汤”。
第二，大便不通日久者。如不大便六七日，甚至十余日，出现神昏谵语、发潮热者。如大承气汤主治“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”（212条），伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者”（252条）。
（2）烦而热：烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等。临床常见的焦虑忧郁、健忘、注意力不集中、头昏晕、思维减慢、思维错乱等，都可以归属为“烦”。热，为自觉身热，或潮热，发热等。临床常见的面红升火，躁动躁热，头部多汗，以及出血等，均可认为是“热”。
（3）滑而实：为脉证。滑，一指脉来流利，圆滑鼓盛，二也指脉搏相对较快，如脉滑而疾，脉数而滑等。实，指脉象有力，如脉实、脉滑等。脉之真有力，真有神，方是真实证。假有力，假有神，便是假实证。就此脉象而言，患者的心功能较好，血压较高，体格比较壮实。明代名医李士材治疗1例8年足痿，因六脉有力，饮食如常，李氏断为实热内蒸，心阳独亢，证名脉痿。用承气汤下六七行，左足便能伸缩。再用大承气汤，又下十余行，手中可以持物。更用黄连、黄芩各1斤，酒蒸大黄8两，蜜丸，日服4钱，以人参汤送。l月之内，去积滞不可胜数，四肢皆能舒展。（《医宗必读·卷十》）
2 应用
（1）以腹痛而拒按为特征的疾病
腹痛是临床常见症状之一，通常可分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。腹痛而拒按者多为急性腹痛。即腹痛的程度剧烈，呈持续性，定位较明确，有时患者取强迫体位，甚至出现休克状态，检查则触痛明显，常常伴有肌紧张和反跳痛，急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性腹膜炎、妇科的盆腔脓肿等都可出现腹痛拒按的情况。大黄主要应用于这种危急重症。如现代治疗急性胰腺炎的处方是清胰汤（柴胡、黄芩、黄连、白芍、木香、延胡索、大黄、芒硝），发明于50年代。后焦东海于1978年首先提出用单味大黄治疗，并经用狗制作的出血坏死性胰腺炎模型进一步证实，后经557例急性胰腺炎临床资料观察证明单味大黄治疗急性胰腺炎的效果肯定。他的经验认为，急性胰腺炎患者在服用大黄后首先发生呕吐，此时仍应继续服用大黄，吐出多少则补服多少，直至大便出现，则呕吐自止。所以，古代也记载大黄治疗呕吐，就是指这种情况而言的。随着腹泻的出现，腹痛减轻，腹胀消夫，食欲增加，黄腻苔渐消。这就是所谓的“通则不痛”，“六腑以通为用”。
（2）吐血、衄血、咯血等上部出血
以大黄、黄连、黄芩为组成的三黄泻心汤是治疗出血的经典方。《金匮要略》记载：“吐血、衄血，泻心汤主之。”清代医家陈修园说：“余治吐血，诸药不止者，用《金匮》泻心汤百试百效。”其实，历代使用单味大黄止血屡见于文献资料。如孙思邈《千金方》记载有吐血百治不愈，疗十十瘥，神验不传方，其组成为大黄粉用生地黄汁吞服，取效的关键是“以利为度”。明代龚廷贤的将军丸，即单味大黄酒拌，经九蒸九晒为末，水泛为丸，说“治吐血不止如神”。近代名医张锡纯有秘红丹一方，用大黄、肉桂研粉等分，用代赭石汤送下，用于吐血、衄血屡服他药不效者，无论因凉因热服之皆效。
现代临床将大黄用于治疗急性上消化道出血，以十二指肠球部溃疡居多，其次为胃炎、胃溃疡、胃癌、十二指肠炎等。适应证：①消化性溃疡或炎症合并出血，特别是以黑便为主的出血，出血量在500ml以内者；②脑血管意外伴急性胃、十二指肠出血，不宜使用凝血药的患者，特别对舌苔黄腻、便秘及有吸收热者更为适宜；③胃癌合并出血，不宜手术治疗，用其他止血办法止血无效的患者。方法：单味生大黄粉每次1.5～3g，每日2～3次，直至血止。或大黄制剂（精黄片）每次3片，每日3次。治疗1455例，止血有效（大便隐血试验2～7日内转阴）率达97％，平均25日止血。大黄口服治疗上消化道出血的经验，在全国范围内得到进一步的验证。全国已经有57所医院采用单味大黄止血重复验证3810例，并与中西药物1753例进行了随机对照，结果一致认为单味大黄治疗急性胃、十二指肠出血疗效确切，与复方中西药相比较，具有止血速度快、显效率高、价廉方便等特点。在具体使用上有许多经验，如给药法采用鼻饲、内窥镜喷洒等。除上消化道出血外，用生大黄泡服、鼻饲或灌肠，或采用复方大黄制剂治疗脑溢血，其疗效明显高于纯西药组。死亡率明显低于纯西药组。
此外，肺结核咯血、支气管扩张咯血。局部黏膜损伤、凝血障碍、高血压动脉硬化导致的鼻衄等，可用大黄内服并外用，均有较好的效果。
（3）充实性体质的老年病
营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，腹部充实有力，食欲较好，大便干结或便秘，舌质暗红。体检血压、血脂、血液黏度、血尿素氮较高者。或有胆囊炎胆石症、体型肥满者。传统认为大黄有去食积的功效，所谓食积就是代谢的废物，老年人由于新陈代谢变慢，机体废物排出过程也变得缓慢，所以，体质比较充实的老年人经常服用少量大黄是防病养生的措施之一。据有关资料介绍，我国西北沙漠中的牧驼人经常服用大黄水以强身健体。有人对60例常饮大黄水的牧驼人进行调查，发现其中90岁以上的有11例，占18%，8l～90岁24例，占40%，71～80岁16例，占27%。而两个自然村1900年出生不服大黄水的同龄人60例中，90岁以上无一生存者，8l～90岁仅7例，占11%，71～80岁13例，占22%。调查还发现常服大黄水的人很少患高血压、冠心病，癌症的发病率也低于不服用大黄水组。常服大黄水的牧驼人还有以下的特点，如不易感冒，头脑清楚，无便秘及前列腺肥大，肠胃消化功能好，食欲强。
大黄有推陈致新，以通为补的作用，老年人可坚持经常服用制大黄，l日6～9g代茶，或服用大黄制剂的黄连上清丸、清宁丸、三黄片等。《千金方》记载，巴郡太守上奏“加减三黄丸”，治男子五劳七伤，消渴不生肌肉，妇人带下，手足寒热，说“一月病愈，久服走及奔马”。据说民间有一走方郎中，以卖“大补糕”闻名。此方绝密不传，不料一次酒后失密，原来其成分是大黄加上“焦三仙”的谷芽、麦芽和山楂。大黄的补，是通补，即以通为补。《中藏经》说得好，“其本实者，得宣通之性必延其寿；其本虚者，得补益之精必长其年”。
（4）头面部的炎症
①急性化脓性扁桃体炎：2～4岁取生大黄6g，5岁以上用9g，放入茶杯内，用沸水冲泡，待水不烫时服用，2小时后再将原药继续冲泡。可泡3次。一般二天内退热，咽部的脓点和脓苔在2～4日内消失。服本法经济，适用于条件差或不能用抗生素类药物的患儿。本病临床上有时比较复杂，单用大黄往往无效。中医发现有一种称之为“寒包火”的类型，其表现为咽喉肿痛，白腐而烂，舌苔白，舌质微红。治疗可用大黄配伍麻黄附子细辛汤。著名的有近代名医范文虎的“家方”：生大黄3钱，淡附子1钱，细辛3分，玄明粉3钱，姜半夏3钱，生甘草3钱。药后往往泻下多次，则热退肿消。江苏省名中医江育仁先生治疗小儿化脓性扁桃体炎，用生大黄6～9g，土牛膝10～15g，煎汤250～300ml，酌量加入冰糖，如果大便秘结，冲入玄明粉6g。年龄在6岁以上者，分3次1日服完，6岁以下者，分2天服完。泻下以后，生大黄可以改为熟大黄，继续服用2～3天。
②牙龈炎、齿龈脓肿：生大黄浸醋，含口中，每日含3～4次。或使用黄连上清丸。
③口腔溃疡：生大黄煎汤，内服并供漱口用。
④急性结膜炎：生大黄研末，开水冲服，每次6g，每日2次。清人笔记《广阳杂记》记载：“妇人患眼症，用大黄4两，煎少许，服之立愈。此等方怯，皆能益人神智，故备记之。”
（5）急性传染病及感染性疾病见舌苔焦黄者
大黄对急性传染病的治疗效果，是很早就发现的。张仲景所谓的《伤寒论》本来就是指一种急性传染病而言。宋代有张方，治疗热病谵语狂乱，用大黄研末，用雪水煎膏，用冷水冲服。据史料记载，成吉思汗进兵中原时，有位大王叫耶律文正王的，通医道，人家抢夺金钱美女，而他独取书籍数部及大黄两骆驼。继而军中病疫，惟得大黄可愈，所活己万人。
中医用大黄治疗急性传染病，非常重视舌苔。《伤寒论》承气汤证有“口干燥”“口燥咽干”，大陷胸汤证有“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未去者，下之黄自去”的记载，可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。明代温病大家吴有性，也是使用大黄的高手。它用大黄量大次频，往往一下再下，以祛邪务尽，其诊舌是十分重视的。治一患者朱姓者，四肢不举，身卧如塑，目闭口张，舌上胎刺，问其所苦，不能答。先投大黄1两5钱，目有时而转动，再投舌刺无芒，口渐开能言。3剂舌苔少去，神思稍清。半月中共服用大黄12两而愈。适用大黄的舌苔多呈黄苔，或黄腻苔，或焦黄苔。清代苏州名医叶天士也指出应用大黄“最紧要者莫过于验舌”“或黄苔，或如沉香色，或灰黄色，或中有断纹者”。在急性传染病中，尤以焦黑苔为特征。
临床报道大黄应用的传染病及感染性疾病如下：
①流行性出血热：大黄配合芒硝、桃仁、桂枝等，有助于患者渡过少尿期。
②中毒性休克：此类休克虽脉伏肢冷，但腹部必硬痛，大便必秘结，舌必黄糙或焦黑，大黄常与枳实、厚朴等配合。
③血症：古人用大黄治疗“疔毒走黄”。有报道用于肝胆系统急性感染所致的败血症，在西药的基础上加用大黄以后，感染中毒症状迅速减轻，如腹胀、腹痛减轻，寒战消夫，精神好转，食欲增进，体温渐降，白细胞数恢复正常。
④脑膜炎：近代名医曹颖甫先生擅用大黄治疗脑膜炎，后来其学生章次公先生也用大黄、黄连、黄芩、芒硝、地黄、龙胆草等治疗脑膜炎，也收到较好的疗效。
⑤急性肺炎：有报道用大黄1.5g，芒硝9g，元参15g，甘草6g。水煎200ml，每日服l～2剂，治疗急性肺炎10例，在体温、白细胞恢复正常时间及病变吸收时间上均优于单纯西药组。
⑤急性菌痢：急性菌痢以腹痛、里急后重、脓血便为主要临床特怔，虽大便为黏液或血水，也属大黄证的范畴，可用单味大黄口服，配合补液，与西药抗生素的治疗效果相似。据说，清代诗人袁枚曾患痢疾，有医生以年高体弱，用人参黄芪等补益，结果病势更剧，后其老友张止厚劝其服用其自制的大黄，医者大惊，袁枚毅然服之，3剂而愈。后袁枚赋诗：“药可通神信不诬，将军竟救白云夫。医无成见心才活，病到垂危胆亦粗。”
①病毒性肝炎：见黄疸、腹胀、便秘、舌苔黄腻者，用大黄10g、茵陈20g、山栀10g。
③肠伤寒：上海名中医裘沛然先生中年曾患肠伤寒，中西药物遍投而高热不退，病延2周左右，后服用大承气汤加甘草，药共5味，服后次日便通，3日身热退。此事载于《壶天散墨》一书中。苏州中医院在60年代曾对肠伤寒使用大黄做过临床研究，发现对于退热、缩短病期有效。
②痈疽疔疮：《串雅内编》有方治疗一切无名肿毒，焮热疼痛，初起未溃者。锦纹大黄不拘多少，一半火煨熟，一半生用，甘草各等分，研为细末，每服1匙，空心温酒调服，以泻为度。张锡纯《医学衷中参西录》记载一案，一少妇，得一奇疾，背肿痛，若有一丝着身，即觉热不能忍，只得赤身卧帐中。后有乘船自南方赴北京考试者，通医术，言系热毒，用大黄10斤，煎汤10碗，放量饮之，数十饮尽，竟霍然而愈。痈疽肿毒除内服大黄以外，也可以应用大黄粉外敷。现代中医外科应用的金黄散中，就有大黄。
⑩性病：古人称之为“淋浊”，民间有一单方，用大黄末纳鸡蛋中，蒸熟食之，名将军蛋。此方用于老人便秘也佳。
（6）外伤瘀血
治疗跌伤压伤，《三因方》有鸡鸣散一方，用大黄1两酒蒸，杏仁37粒，研细，酒1碗，煎至6分，去滓，鸡鸣时服用，次日取下瘀血即愈。治疗从高处坠下，及木石所压，瘀血凝结，气绝欲死，并久积瘀血，烦躁疼痛，呼问不得及折伤。有报道大黄方对挤压综合征有效，既可以迅速降低血钾，又可降低尿素氮，作保留灌肠效果也较好。
（7）烫伤烧伤
江苏近代著名外科名医马培之《医略存真》雷真君逐火丹：大黄15g，黄芩10g，黄芪90g，当归120g，茯苓90g，甘草15g，黑荆芥10g，防风3g。曾治疗1例妇人烧伤，“遍身几无完肤，两臂发黑”，内服此方，外用麻油扫患处，以陈小粉扑之而愈。马氏经验此方“分量不可丝毫增减”。
口咽部黏膜灼伤，用生大黄、黄连各100g，研碎，取植物油500ml，先将油用文火煎开，去上沫，待滚沸后下大黄、黄连，熬至药物焦黑为度。去渣，冷却后装瓶备用。冷服或口含药油，数小时1次，以使药油覆盖创面。3～4天内黏膜修复。
3 参考
（1）使用大黄要注意患者的整体状态：适用大黄者，大多体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，容易腹胀；或大便秘结，口唇暗红，皮肤易生疮痘；血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高。本人称之为“大黄体质”，大黄体质多见于中老年人。
（2）应用大黄要重视望舌。使用大黄的典型舌象是口燥舌黄，即口腔干燥，舌质红而坚老，其或舌面起刺，舌苔黄，或见焦黄。这种舌象，本人称之为“大黄舌”。
（3）大黄用量有大、中、小三个剂量段：大量（18g以上）攻下，中量活血通经（10～12g），小量（3～6g）除痞退黄。
（4）大黄配伍问题：大黄配厚朴、枳实，主治胸腹满痛而便秘者；配桃仁、桂枝，通经活血，治疗月经不调、闭经；配黄连、黄芩，治疗心下痞；配山栀、黄柏，治疗阳黄；配附子、干姜，治疗腹大痛而精神萎靡，恶寒自汗者。 |
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