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肝心痛证治
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人体是一个有机的整体，脏腑生理、病理相关，心病病位虽在心，其它脏腑功能失调均可干犯心脏而发病。所以，燮理脏腑气血，平调阴阳，使恒动的内环境达到协调平衡，对防治心系疾患有着重要的临床意义。本文重点论述因肝（胆）功能失常导致心痛的临床治疗思路与方法。
一、肝心痛定义与范围
“肝心痛”是中医病名，首见于《灵枢·厥病》：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。肝主疏泄、谋虑、藏血、藏魂、主筋，为罢极之本；若情志过激或抑郁，劳伤虚损，六淫邪客等致气血逆乱，肝（胆）功能失调，筋脉失于濡养，心脉挛急而引起心痛者，则称之为“肝心痛”。
肝心痛的临床表现与心、肝经经络走行及生理功能有关。如《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝、络胆，上贯膈、布胁肋……。是肝生病者，胸满呃逆……。”《素问·脏气法时论》说：“心痛者，胸中痛，肋支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。指出肝心痛临床常表现为发作性胸闷胁胀或隐痛，常伴有心悸、气短，烦躁易怒，善太息，脉沉弦或弦滑，舌质暗或有瘀斑；甚则胸闷如窒，疼痛如绞，膻中及左胸部有压榨样绞痛，并向胁下、后背或上肢内侧放射疼痛，或见面色苍白，汗出如珠，烦躁惊恐等危重症状。
冠心病心绞痛有上述临床表现者，属“肝心痛”。
二、肝心痛发病机理
《素问·举痛论》曰：“百病生于气也”。肝主疏泄，性喜条达。若七情过激造成气血悖逆，肝气郁结，畅达失职，心脉失调，筋脉拘急，血流受阻，则胸痹而痛。食气入胃，赖肝木之气以疏泄之，木不疏土，则水谷不化，故餐后心痛发作。气机郁久，易于化热生火。《证治汇补》说：“气郁痰火，忧恚则发，心膈大痛，次走胸背。”木气冲和条达，无所遏郁，则血脉得畅；气滞血瘀，心脉不通，则心痛如刺如绞，痛处不移。血不利则水不行，凝结为痰。《杂病源流犀烛》曰：“痰饮积于心包，其自病心。”痰瘀互结闭塞心脉，故心胸疼痛持久，不易缓解。如肝气横逆，疏泄太过，阳气升腾，心痛向两胁放射走窜，或遇怒突然心胸剧痛。气有余便是火，肝胆火热。《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛。”致心脉痉孪，引发心痛。如肝肾阴虚，阳气升动亢逆，肝风内动，脉络失养而挛急，则心痛常伴有头晕头痛，面红升火，烦躁易怒等症状。肝藏血，心行之，血虚不能荣络，筋脉拘挛至心痛胆怯。《诸病源候论》说：“肝藏血而候筋，虚劳损血，不能营养于筋，致使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也。”肝阳不足，木不生火，寒邪直中心脉，寒主收引，心脉拘挛，血流受阻，不通则痛。《圣济总录》曰：“盖肝在色为苍，足厥阴之脉，贯膈布胁肋，今肝虚受邪，传为心痛，故色苍苍而不泽，拘挛不得太息也。”“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”（《素问·举痛篇》）。心藏神，肝藏魂，胆主决断，如突受惊吓，中正失司，骤然心痛。
现代医学认为：情绪因素所致冠心病具有急躁、紧张、易冲动，个性强，喜怒无常体质者，是冠心病的一个独立的易患因子。精神紧张，恐惧，愤怒，恶梦及突然响声可使肾上腺交感反应明显增加，儿茶酚胺分泌量明显增高，血浆去甲肾上腺素增多，引起Q～T间期延长以及冠状动脉痉挛，甚至引起心肌坏死。
三、肝心痛辨证论治临床思路与方法
肝心痛乃肝病及心，心肝二脏同病。肝胆失调为起病之因，心脉不畅，胸痹心痛乃为其果。故辨肝心痛，当首辨病位、脏腑与气血。一般而言，以气机郁滞为主，胸憋心痛较著，病位多偏于心。痛而走窜者，病在气分，病偏于肝；痛有定处者，病在血分。次辨病性、虚实寒热、挟瘀挟痰等兼证。久病者多虚，新病者多实。隐痛为虚，刺痛或憋胀疼痛为实。舌暗而有瘀斑，脉结涩者多挟瘀血，舌淡暗苔厚腻，口中粘腻者多兼痰阻。
（一）肝气郁结致心痛
有明显的情志不畅、心情抑郁或卒受过度精神刺激，而发胸膺憋闷不适，胁肋胀痛苦满，脉弦或沉结。此为肝气郁结，疏泄失职，气机郁滞，致气血运行受阻而发病。若骤然而痛属肝气暴张，心脉挛急，闭塞不通。治以疏肝解郁法。方用柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味：柴胡 枳壳（炒） 白芍 香附 川穹甘草 郁金 元胡 鸡血藤 茯神 石菖蒲。
（二）肝气横逆致心痛
表现为性情急躁，心烦易怒，心痛向胁部放射，或走窜疼痛，或遇怒突然胸膺剧痛。脉弦滑或弦紧。为肝气横逆，疏泄太过，克脾犯胃，浊气上逆，心脉拘急所致。治以抑木降逆法。方用化肝煎（《景岳全书》）加味：青皮 陈皮 白芍 丹皮 栀子 泽泻 贝母 蒲黄 五灵脂 木瓜 降香 甘草。
（三）肝火上炎致心痛
发作时胸闷疼痛，伴有烧灼感，面红目赤，眩晕耳呜，便秘溲赤，舌红苔黄燥，脉弦数。气有余便是火，火性炎上，气血悖逆，心神被扰。治以泄肝降逆法。用泻青丸（《小儿药证直诀》）合小陷胸汤（《伤寒论》）：当归 川芎 冰片 山栀 大黄 羌活 防风 黄连 半夏 瓜蒌实。
如肝经实热者，伴有血压升高，大便秘结等证，宜当归龙荟丸（《宣明论方》）：当归 龙胆草 芦荟 黄连 黄柏 大黄 黄芩 栀子 青黛 木香 麝香。
（四）肝火挟痰致心痛
肥胖体质，嗜食肥甘，喜饮酒浆，情怀抑郁，性格内向，聚湿酿痰，阻滞气机，肝失调达。而见胸胁隐痛或胀痛，可伴有长期血压高，且波动较大，面红气粗，头重如裹，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或沉滑等。因肝气有余，化火灼津，凝结为痰，脉道瘀阻，血不利则水不行，形成痰瘀交阻之势。治以清肝化痰法。用小陷胸汤（《伤寒论》）加味：全瓜蒌 清半夏 黄连 青黛 石菖蒲 郁金 白僵蚕 天竺黄 胆南星 苏子等。
（五）肝风内动致心痛
心痛频繁发作，伴见眩晕头痛，心烦气急，夜寐不安，面红目赤，血压升高，有将发中风或已发中风之表现。为肝阳暴张，血随气升，冲动亢逆，筋脉挛急之故。治以平肝潜阳熄风法，用天麻钩藤饮（《杂病诊治新义》）加减：天麻 钩藤 生石决明 川牛膝 桑寄生 杜仲 栀子 黄芩 益母草 朱茯神 夜交藤。（酌情选加：生地 珍珠母 生龟板 全蝎 蜈蚣 白僵蚕 石菖蒲 天竺黄 丹参等。）
（六）肝肾阴虚致心痛
胸中疼痛，时感灼热，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，盗汗，舌红苔少，脉弦细数。血压升高。肝肾同源，水不涵木，脉络失养而挛急，血脉持续痉挛引起心肌缺血、缺氧而发心绞痛。治以补肝益肾法。方用一贯煎（《景岳全书》）加味：生地 北沙参 枸杞子 麦冬 山萸肉 丹皮 当归 白芍 白蒺藜 丹参 白僵蚕 炙龟板等。
（七）肝血不足致心痛
证见心痛心悸，遇劳累则加重，夜来不寐，胁肋胀闷或隐隐作痛，筋脉（目闰）动，面色苍白，爪甲不荣，头晕目眩，脉细弱或结、代，舌淡苔白等。过劳则气血暗耗，肝藏血，心脉赖肝血濡养，肝血虚则脉络失荣，筋脉拘挛急迫而发心痛。治以滋补肝血，缓急止痛。方用补肝汤（《医宗金鉴·杂病心法》）合芍甘汤加减：当归 川芎 熟地 白芍 炒枣仁 丹参 西洋参 山萸肉 鸡血藤 炙甘草等。
（八）气滞血瘀致心痛
表现为心胸胀满憋闷，心前区阵发性绞痛或刺痛，遇情志不舒加重。血液粘质度增高，血流缓慢。舌质暗紫有瘀斑，脉沉涩或有结、代。因情志不遂，郁怒忧思，致肝郁气结，疏泄不及，气滞血瘀，心脉瘀阻而发心痛。治以疏肝解郁、活血化瘀法。方用复元活血汤（《医学发明》）加味：柴胡 瓜蒌根 当归 红花 甘草 山甲珠 大黄 桃仁 制乳没 三七粉 沉香末等。
（九）肝寒血凝致心痛
心痛发作与长期贪凉感寒有关，或阳气不足，或寒邪直中厥阴而发病。肝主筋，其经脉布胁肋、贯膈，寒性收引，筋脉拘挛，血管闭塞，不通则痛。治以暖肝散寒、温通止痛法，方如暖肝煎（《景岳全书》）加味：肉桂 小茴香 茯苓 乌梅 枸杞子 当归 沉香 生姜 白蒺藜 紫丹参等。
寒邪直中者，宜当归四逆汤（《伤寒论》）加味：当归 桂枝 白芍 细辛 炙甘草 通草 大枣 吴茱萸 川椒 薤白 檀香等。寒闭心痛甚者加用苏合香丸。阳虚欲脱者，参附汤合生脉散加味：人参 附片 麦冬 五味子 黄精 鹿茸 炙甘草 生龙牡等，以回阳固脱。
（十）肝脾（胃）不和致心痛
心痛常在饭后发作或加剧，或餐后出现发作性心律紊乱，纳谷呆滞，胸院满闷，胁肋胀痛，噫气呕逆，舌胖苔白或腻，脉弦缓。证属肝气犯胃，胃失和降，或肝气抑郁、不能疏土所致。治以调肝理脾（胃）法。肝气犯胃者用抑木和中汤（《医醇（月贲）义》）：当归 青皮白蒺藜 郁金 陈皮 苍术 白术 厚朴 木香 砂仁 茯苓 佛手 檀香。
若肝郁脾虚者，宜逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加味：柴胡 白术 白芍 当归 炙甘草 茯苓 薄荷 煨姜 砂仁 广木香 党参等。
（十一）胆火扰心致心痛
证见胸满心痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，烦躁易怒，夜寐不宁，舌质红、苔黄，脉弦滑或兼数。胆附于肝，经脉络肝。痰火郁遏，相火炽则君火亦炎，心神不宁，导致心痛。正如《医学入门》说；“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤。”以清胆宁心。少阳火旺者，投以黄连温胆汤（《千金方》）：半夏 陈皮 茯苓 甘草 炒枳实 竹茹 黄连 大枣。若兼气滞者，酌加醋元胡、丹参等。肝胆湿热者，治用龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减：龙胆草 栀子 黄芩 生地 泽泻 车前子 柴胡 当归 木通。
（十二）胆气虚怯致心痛
心痛，并见虚烦不宁，失眠，恶梦易惊，善恐，恶闻木声，如人将捕之状，短气乏力，脉弦细，舌质淡嫩或边红苔白等。《素问·六节脏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也。”胆性刚直，中正而主决断。胆气通于心，若惊恐损伤肝胆，则精气内夺，致筋脉失养，心脉挛急而发心痛。治以宁胆安神，方用宁胆汤（自拟方）：朱茯神 胆星 枳实 竹茹 熟地 白芍 灵磁石 龙齿 枣仁（酌加丹参 川芎 石菖蒲 夜交藤）。
四、病案举例
例1、孙×× 男 50岁 干部 1982年11月8日入院 住院病历号825038。
患者于1979年9月因骤发“胸痛”到某医院就医，经检查确诊为“急性心肌梗塞”而急诊入院抢救，治疗月余病情缓解出院。但此后每逢气候变化或情志不畅即出现发作性胸痛。近因气候骤然转寒，于昨日则见胸闷憋气，胸痛掣背，四肢不温，右下肢拘挛疼痛，舌质暗，脉沉细，舌苔白。心电图提示：1.陈旧性心肌梗塞（前壁）。2.不全性房室传导阻滞。诊断为冠心病（陈旧性心肌梗塞并心绞痛）。四诊合参辨证为肝心痛，因寒邪直中厥阴所致。治以暖肝散寒，温经止痛。方用当归四逆汤加减：当归15g 薤白10g 桂枝9g 白芍9g 炙甘草9g 细辛3g 通草3g 吴萸子6g 麝香0.3g（冲服），另以苏合香丸1粒（吞服），以温经通脉宣闭开窍。
上方服2剂，发作次数明显减少，疼痛减轻。后随症依法达变，选用丹参 瓜蒌 檀香 降香 蜈蚣 全蝎 僵蚕 石菖蒲 郁金 琥珀等药，先后服药40余剂，临床症状消失。心电图示：陈旧性心肌梗塞，T波恢复。随访6年未见复发。
例2、简×× 男 56岁 干部 1990年3月12日初诊。
主诉：发作性胸闷胸痛已5年，经某医院诊为“冠心病”、“心绞痛。”今晨因事未从心愿而急躁恚怒，突觉胸膺憋闷疼痛，心慌，头晕头痛，左半身麻木，大便干燥。舌质红，苔稍黄，脉弦数。查心电图提示：心率94次／分，S－T段下移，TV3倒置，TV5低平。血：β～脂蛋白670mg％，胆固醇386mg％，血压（22.7／14.7kPa）。确诊为：1.冠心病（心绞痛）。2.高血压病。中医辨证为：肝心痛。证属肝阳暴张，虚风内动所致。治以平肝潜阳、凉肝熄风。以天麻钩藤饮加减：天麻10g 钩藤15g（后下） 僵蚕10g 生石决明30g（先煎） 珍珠母30g（先煎） 山栀6g 天竺黄10g 益母草9g 生大黄6g（后下） 牛膝10g 茯神10g。
服药3剂，发作次数减少，左半身恢复正常，血压（20／13.3kPa）。上方去大黄、珍珠母，加降香6克（吞下）石菖蒲9克，连服6剂。心痛发作得到控制，血压（18.7／12kPa），改用疏肝理气、活血通脉法。药用：柴胡10g 当归10g 桃仁10g 制乳没各3g 丹参15g 全栝萎15g 降香6g（后下） 白僵蚕9g 石菖蒲6g 郁金10g。后以上方随症加减，选用天麻 土元 地龙 枳实 沉香等，续服30余剂，自觉已无异常，心电图大致正常。 |
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