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肝硬化证治思考
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肝硬化是一种常见的慢性肝病，属难治症之一。兹就其病因证治以及几个值得商榷的问题，分述于后：
1 病因病机
中医没有肝硬化之名，但有肝硬化病之实。自《内经》所载的鼓胀、虫鼓、水鼓等均系肝硬化的病变，历代医家对本病的治疗，方法繁多，沿引至今仍可有效地指导临床。
西医认为，肝硬化是由不同原因长期或反复发作而引起的肝细胞弥慢性实质性病变，包括肝细胞变化、坏死、再生，肝结节与纤维化形成，最后导致肝小叶结构破坏，假小叶形成，致使肝脏逐渐变形、变硬。
从目前临床实践看，导致肝硬化的最主要因素是：肝炎后导致肝硬化、血吸虫引起的肝硬化，以及酒精中毒的肝硬化。这是常见的3种类型。究其病因，喻嘉言归纳为水裹、气结、血瘀。从其形成硬化的因果关系看，实际上它涉及气血水瘀积于内，肝脾肾3脏受损。尤以肝郁气滞、脾胃失调，或肝强脾弱、肾阴不足为主要病理反应。后期可累及于肾，动摇人身根本，病入膏肓，难以为力，多为难治之症。
2 辨证施治
2.1 肝郁气滞，脾胃失调 证候特点：面色晦暗，精神疲惫，有程度不同的贫血外貌，腹胀气滞，胁间闷胀，腹部青筋暴露，蜘蛛痣有的显露，有的不甚明显，食纳少，大便稀溏或溏而不爽，小便偏少，亦可出现下肢浮肿或全身浮肿，舌苔薄黄略腻，脉弦缓或缓弱。肝功基本正常，或转氨酶稍偏高，乙肝5项有“大三阳”或“小三阳”或全阴不等。病机特点：肝郁气滞，脾胃失调。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：小柴胡汤合四逆散加减。处方：柴胡10g，党参（或太子参）15g，法半夏10g，郁金10g，青陈皮各10g，大腹皮10g，香附10g，青木香10g，枳壳10g，淮山15g，条芩10g，扁豆（或用白术）10g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g 每日1剂，水煎分2次服。服30剂后视病情加三棱、莪术各6～10g。
一般服1～2个月复查1次Ｂ超，如腹水消退后，可适当加三棱、莪术，减大腹皮等行气药。并可从第3个月开始，隔日服药1剂，坚持服三个月左右。如无脾、肺气虚证，不加其他补药，如有消化不良，可少量服柴芍六君子汤加消导药，与原方交替服用。
2.2 肝强脾弱 肾阴不足 证候特点：面色黧黑，精神疲乏，夜寐躁烦，腹肿如鼓，按之灼手，青筋暴露，蜘蛛痣明显，食纳差，大使黑色或溏泻灼肛，小便少（日不足800ml），舌红少苔，唇红口臭，脉弦实数。乙肝“大三阳”或“小三阳”并有蛋白倒置等。病机特点：肝强脾弱，肾阴不足。此种病例，即“木强克土”的病机，肝旺化火，灼伤肾水，其病势较急重，甚至有消化道出血之虞。治法：抑肝扶脾，滋阴补肾。方药：一贯煎加减。处方：太子参15g，南北沙参各15g，淮山15g，扁豆15g，丹参15g，龟板15g，鳖甲15g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，生牡蛎15g，知母10g，赤白芍各10g，青皮10g，郁金10g，女贞10g，旱莲草10g。每日1剂，分2次水煎服。
一般地说，抑肝也不用苦寒直折泻火药，而是通过滋养肝阴，即所谓滋水涵木；扶脾药以淮山、扁豆加健胃药，不宜用白术类刚燥药；滋补肝肾药以龟板、鳖甲、丹参、赤白芍，不宜用滋腻药。至于软坚散结药，此时切忌攻伐过甚，如采用破血破气，必然导致出血的严重后果，应慎之从事。用上述方法，若能得到滋养生息的效果，其他病状可从长计议，再随证治之。
3 病案举例
邹某某，男，56岁，农民，1995年12月11日初诊。症见：面色黧黑，形体瘦弱，食纳尚可，四肢浮肿，腹大青筋暴露，肠鸣气滞，大便软，日3～4行，小便黄，口不苦，口淡无味，舌苔薄，质稍红，脉缓稍弦。B超示：肝硬化、中度腹水、脾肿大、胆囊壁粗糙。胃镜：十二指肠球部溃疡。血压正常。血常规：WBC 12.5×109／L（N 0.79，L 0.19）。尿常规（－）。有血吸虫感染史。
患者在乡里多次服利尿药，腹水及四肢浮肿暂时消退，精神疲惫。初步诊断：血吸虫病肝硬化腹水。拟法疏肝理气，健脾和胃。四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，青陈皮各10g，郁金10g，白术10g，广木香10g，大腹皮10g，海桐皮20g，佛手片10g，旱莲草15g，益母草15g，炒内金10g，炒谷麦芽各15g。服7剂，每日1剂，分2次温服。
二诊：12月25日，服上方15剂后，腹胀减轻，按之柔软，下肢浮肿消退，食纳尚可，多食则腹胀，大便稀软，日行1次，小便黄，口不干苦，舌淡红、苔黄白略腻，脉缓，守上方，去海桐皮、麦芽改为10g。每日1剂，水煎服。
三诊：1996年2月5日，前方共进30余剂。症状基本消失，头面四肢均无浮肿，食纳正常，脸色转为清亮有光泽，精神好转，舌淡红、苔薄白，脉缓有力，不弦硬，守上方，加三棱5g、莪术5g。每日1剂，水煎分2次服。
四诊5月15日，患者服前方60余剂，自觉无任何不适，饮食、两便、睡眠均正常。精神充沛，能从事轻体力劳动，舌淡、苔稍厚，脉缓有力。嘱其仍以上药巩固。每日1剂，水煎分2次服。
五诊：1997年 5月13日，病者自行隔日服上药1剂，1年多均未中断服药。自觉无任何症状，饮食、两便、睡眠均正常，面色清亮有泽，脉舌均属正常。处方：柴胡10g，太子参15g，枳壳10g，赤白芍各10g，炙甘草5g，白术10g，郁金10g，广木香10g，佛手片10g，炒谷麦芽各10g，炒内金10g，旱莲草15g，益母草15g，三梭6g，莪术6g，生牡蛎15g。嘱仍隔日1剂，水煎服。
1997年9月23日复查B超：肝硬化、胆囊壁毛糙、脾肿大。与1997年 2月 27日B超对照，肝质中等，略缩小。自觉均无不适，能参加劳动可负重50kg余。病情稳定，临床痊愈。
按：本例肝硬化腹水，其治疗过程循序渐进，未见任何反复。中药治则本着疏肝理气，健脾和胃，适度加入软坚散结药，始终以四逆散加味。本着补而不壅疏而不利，行气不伤气，活血不动血，软坚不伤正的原则选择药物。总之，以柔克刚，取其平淡见功。值得一提的是，笔者所治肝硬化病例甚多，唯此例一举成功者，尚属首例，并已观察随访近5年，病者健康正常，仍能参加体力劳动，来复发病。细推之，除上述辨证相宜，治疗得当以外。还有一重要因素，病者为农民，平素少有用药，对中药的敏感性高，只要药中肯，疗效稳定。
4 几点思考
4.1 诊断问题
4.1.1 四诊与现代诊断：本病从中医的望闻问切亦可清楚地作出诊断，但必须追问病史，属于那一类型，如肝炎后肝硬化，可能因肝炎长期损害肝细胞，肝实质病变，在治疗上难度更大，对辨证施治更要切中病机，针对性地治疗。同时，应作多种临床实验和物理检查，如肝功能、B超等有关项目，以备前后对照，观察病情，掌握用药尺度。
4.1.2 临床特征：（1）肝硬化病人的面色应严格观察。一般地说，肝病面色多暗滞，但不能暗至失泽，若面色晦暗或深暗，所谓“面色黧黑”，且呈木色无光泽，为病重笃，预后多不良，应高度重视。（2）肝硬化病人的舌象，亦属临床重要指征。一般是以舌红润偏淡，苔轻浮为佳；若深红或红而光亮，为肝郁化火，胃阴不足（同时也反映肾阴不足）是不祥之兆，如有苔者尚好；若舌红无苔，病情十分严重，预后很不理想。（3）脉象作为判断肝硬化的预后，也是重要指征。临床肝硬化病的脉宜缓软不宜弦硬，尤以缓而柔软为佳；反之，脉大弦实鼓指，寸关尺三部弦硬，为胃气不足，大有伤阴之势，无论其病情如何，预后都不良；尤其是晚期肝硬化，脉见弦数而硬，定为死候。（4）腹征亦是特点之一。如腹大如箕鼓胀，按之柔软，为水气并蓄，治疗尚属有力可为；如腹大绷紧，按之石硬，此则为水气血瘀，治疗难度很大。前者皮温适中，按之不灼手；后者皮温很高，按之灼手。
4.2 治则问题
4.2.1 关于攻伐：肝硬化的治疗，贵在综合调理为主，切忌峻猛攻伐，常法以疏肝理气健脾和胃为是，关键是保护脾胃功能，使病者能食能化，病有生机，治疗有望。用攻坚破积药，如三棱、莪术等，在脾胃功能稳定的情况下，可以中、小量配合健运脾胃药应用。至于攻逐瘀血的虫类药，如虻虫、水蛭、土鳖虫之类，可以视病情与体质况状，使用小量，间断配合应用。笔者主张调补攻伐结合，用文攻不用武卫，且宜“打打停停”。因为凡攻瘀破积药，均对肝脏有程度不同的损害，如果反复用，大量用，非但不利于病，反而有伤肝脏。《内经》中有大毒、小毒去病之多少，很有临床意义，确为经验之谈。
4.2.2 关于补益：肝硬化议补，总以清补、平补为好，肝硬化的药补，非常之难。因为补气可以助火，滋阴可以助湿。如黄芪补气应配沙参、花粉、石斛之清滋，变温补为清补，滋阴药以生地、石斛、女贞子、旱莲草、赤芍、丹参之类为宜，取其滋而不腻；温补的应用极少，这是因为肝病容易化火灼阴，所以在很长的病程中，多以阴伤为著，故温补药极少应用。
值得提出的是：食补在治肝硬化病中有特殊意义。前人有“药补不如食补”的说法。在临床上有积极的治疗意义。比如肝硬化病者，食用甲鱼既可软坚散结，又可补充蛋白，间断地食用很有益处；还有泥鳅炖汤亦为良好的佐食之品，这种有“水中人参”之称的食物，既可补脾，又可利水，集药物与食物为一体的补品，比之用药补更好。此外，如淮山粥、莲子羹、苡米粥等药用食补，于病都是有利之举，可以补体疗病，应广泛采用。
4.2.3 关于利尿：肝硬化腹水，采用利尿的办法，这是临床中西医都用的常法。但中西药利尿都有伤阴之弊。所以，腹水利尿，应讲究方法，用得恰到好处，于病才有益。一般的情况，可用西药利一下，不宜长期运用。用中药利尿，方法甚多，可酌情用疏肝理气、化气利水；亦可用补脾利水，有时也可采用通泻腑气、泄下利水，亦有峻猛逐水。总之，应视病情，因势利导。切忌利尿过甚，出现舌红无苔，则应改弦易辙，选用其他办法补救。不然则祸不旋踵，难以挽回败局。
以上是笔者在临床上治肝硬化的粗浅体会，供同道参考，不当之处，敬祈批评指正。 |
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