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经方五苓散证的病机及其效用探讨
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五苓散源自《伤寒论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝等5味药组成。在《伤寒论》原文71、72、73、74、141、156、284、386条提到其脉证及应用。历代伤寒大家根据自己的体会对其病机及作用进行了不同阐述，这些不同的观点一方面促进了对五苓散证病机认识的不断深化，另一方面却使五苓散证的病机变得隐晦复杂，“仲景之旨晦而不彰者久矣”（钱璜），直接影响着临床应用。兹结合前贤的论述与笔者的临床实践，对五苓散证的病机实质及其效用探讨如下。
1 五苓散用治水饮停积膀胱经络
五苓散用于治疗水饮停积膀胱经络引起的病证，这一点成无己在其《注解伤寒论》中解释水逆条病机时有如下阐述：“里热少，则不能消水，停积不散，饮而吐水也。”但成氏没有指明水饮停积何处，隐而不发，这恰是成氏高明之处，令人深思。笔者曾治一40岁男性患者，头痛6年，经中西药治疗罔效，前来就诊。自述平时感觉后脑部不舒，双目流泪，头痛发作时尤甚，小便解而不畅，小腹无胀满感，余无明显不适。观其人面色白皙，身体清瘦，舌体胖大，苔薄白，脉微弦。据其脉证，当属水饮留滞太阳经脉。试投五苓散（汤剂）加羌活、独活3剂，头痛症状若失，后脑部不舒和双目流泪症状也消失，多年苦疾豁然而解。
2 五苓散助脾气以转输
五苓散可助脾气以转输，此种观点张令韶在其《伤寒论在解》中有如下阐述：“以脉浮在表，故微热；以脾不转输，故小便不利而消渴；宜五苓布散其水气。散者，取四散之意也。”原文386条就是仲景运用这一观点的临床范例。笔者曾治一孙姓2岁女孩，感冒基本痊愈后患腹泻，日10余次，饮食入口即吐，但仍口渴思饮，经西医输液、中药汤剂治疗乏效，据脉证及原文386条试投五苓散原方（汤剂）1剂，效果称奇。据患儿父母讲述，刚开始喂药时，患儿尚且吐药，须臾再喂则不吐，1剂汤药未尽，患儿已一切如正常，只因连日吐泻，略显疲惫。
3 五苓散助膀胱之气化
五苓散可助膀胱之气化，这也是高等医药院校教材《伤寒论讲义》编者们继承和主张的观点。《伤寒论讲义》编者们把五苓散证的71～74条原文置于太阳“蓄水证”标题之下，把五苓散证的主要病机描述为表邪不解，邪气随经入腑，膀胱气化不利，导致蓄水。临床中确实有这种病证存在。笔者曾治一55岁男性患者，西医诊断为慢性前列腺炎伴轻度增生，原等待症状非常明显，常感小腹胀满，除项背部经常有发凉感外，无其它明显不适，舌胖大，苔薄白，脉沉弦涩。投五苓散合桂枝茯苓丸（汤剂）5剂，项背部发凉感消失，尿等待症状及小腹胀满感明显减轻，后服桂枝茯苓丸、金匮肾气丸以善后。
4 结语
柯琴在《伤寒来苏集》中对五苓散证的病机及作用做了非常深刻的阐述。在解释第71条原文时柯氏说：“若发汗后，脉仍浮，而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消。小便反不利，水气未散也……小便由于气化。肺金不化，金不生水，不能下输膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。必使上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉？”在解释第74条原文时柯氏说：“邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也……五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。”综上所述，五苓散证的病机可归纳为“三焦气化不利”，五苓散的作用可归纳为“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”（李克绍教授语）应较为全面，证之临床，信而有征。 |
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