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外感湿热咳嗽的辨证施治特点
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"咳嗽是一个十分常见的病症，有些咳嗽其它伴随症状已轻，唯咳嗽迁延不愈，其病程缠绵数周至数月，辗转治疗罔效。其病程久者与西医“慢性持续性咳嗽”相类似, 经常用抗生素治疗无效者，多为病毒感染所致，此类咳嗽目前西医尚无特效药,仅对症治疗,疗效不佳。从中医学的角度看，咳嗽的病机复杂，往往造成辨证不清、施治失当，湿热咳嗽就是属于临床上常常被误诊误治的一种咳嗽,本文仅就此种咳嗽的辨证施治阐述如下，祈同道指正。
一、外感湿热咳嗽是南方沿海地区的常见病症，发病与素体湿热内盛有关
导致此病症常见的原因有三：（1）在南方沿海地区,湿邪为病的发病率很高，四季可见。清·陆子贤说：“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广……盖江南地卑气湿，沿江濒海，雾露风潮，较别处尤甚，且易感染。故医者，亦不务伤寒，专事湿温。然比之伤寒，尤为琐屑，更难调治。所谓能医大江南之病者，思过半矣。矧其症，不独夏秋，四时兼有（《六因条辨·伤湿辨论》）”。就笔者曾经行医的地区（福建沿海、香港、澳门和东南亚等地）亲眼所见，略为统计，外感病与湿邪有关者约占临床各类疾病的50－70％（各个季节有所不同，春夏为高，秋季较少）。（2）患者素体湿热内盛，感受各种外邪后，转化为湿热证。湿邪为病除了与地区气候有关外，还与时代、生活习惯有关。当今时代，人们生活和工作节律加快，精神紧张，脑力劳动多、体育活动少者，思虑气结，血脉不畅，气血不通，易使湿邪内生，如《医原·百病提纲论》所说：“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿”。工作生活节奏变化使饮食无规律，饥饱不调之人增多。随着人们生活水平的提高和食谱的改变，过饮茶酒，过食肥甘厚味之人日多；冰箱空调的普及使恣食生冷、乐逸贪凉之辈与日俱增；致使脾胃受损，阳气困遏，湿邪内生的情况日益普遍。因此素体湿邪内蕴的体质在患者中比例较高。元·朱丹溪说：“六气之中，湿热为病，十居八九。”临床上湿证咳嗽中湿热型发病率高于寒湿型。湿邪粘滞难祛，来缓去迟，素体湿热内盛的体质，在感受风寒或风热病邪的时候，表证之后风邪渐去，病邪入里化热，多转化为湿热之证。笔者常见素有湿热的患者，病咳嗽则为湿热型咳嗽，病腹泻则为湿热型泄泻，不管患何病症，辨证多属湿热型，可见湿热体质对疾病的证候表现影响之深。（3）由于此病症的西医疗效不佳，中医历来研究者较少，导致患者往往辗转于中西医间而不愈。因此，此病症在临床上是相当常见的，有人曾统计216例外感咳嗽患者的证型,其中痰湿型103例,痰热型70例,其它证型挟湿型15例,非湿型26例。表明湿型咳嗽占大多数[1]。
二、湿热咳嗽的病机和临床表现特点
1、湿热咳嗽的病机相当复杂，大致存在着三个方面的病机互相纠缠在一起。
⑴、湿邪停滞于体内，能够阻遏和耗伤阳气，使病性偏寒。⑵、热邪客于体内，耗伤津液，并使气血运行加速，使病性偏热。虽然湿为阴邪，热为阳邪，二者性质相反，由于寒热的阴阳属性比湿邪更为突出，因而，总体上湿热咳嗽的病性仍属热。⑶、存在程度不同的气虚，甚至阴虚。《景岳全书》：“故凡病内湿等证者，多属气虚之人。”《蠢子医》曰：“湿热原从寒上得。”由于阳气不足病性属寒，和湿热总的病性相反，湿热咳嗽患者阳气不足的表现被热象所掩盖，不易表现出来，然而这一病机是十分重要的，它是促使湿热咳嗽向寒湿咳嗽转化的主要因素，也是迫使我们在治疗上不可过于寒凉的原因。《类证治裁》说：“虽湿邪化热后法应清凉，然到十分之六、七，不可过用寒凉，恐成功反弃。何也？湿热一去，阳亦衰微也。”临床常见由于误用石膏，伤及阳气，加重病情。总之，湿热咳嗽的邪气方面存在痰湿、热邪，正气方面可能有阴虚和阳虚。
2、湿热咳嗽的症状复杂，舌象是诊断关键。
由于湿热咳嗽的病机复杂，因而临床表现也较为错综复杂，湿热二邪同时为患，二者各自要表现其特点，但又互相影响，互相裹结，湿遏则热伏，热蒸则湿动，因而临床每多见矛盾性症状。择其常见者如下：（1）咳声重浊、胸闷，痰质粘量不多，湿热咳嗽的热重于湿者，由于肺气不宣，热伤津液，经常痰少质粘，咳吐不利；而湿重于热者可能痰质稀量多。（2）热证而脉不数，热证而面不红反淡黄，精神不烦躁而反呆滞，口干而不引饮、且喜温饮，大便数日不解而不燥结，大便质溏而排出不爽，舌质红而舌苔白厚腻，身体困怠而活动后稍减等。（3）病程长，病情反复缠绵难愈，具有一般湿热证的症状。《湿热病篇》说：“湿热证,咳嗽昼夜不安”，湿热病具有来缓去迟的特点，湿热咳嗽也不例外，往往缠绵数周或数月；湿热咳嗽具有一般湿热证的症状，如：周身困重,倦怠乏力,纳差,胸闷腹胀。
湿热咳嗽症状表现复杂，但是只要抓住舌象，诊断还是有据可循的，常见舌象为舌质红、苔黄腻或白腻，质地较厚。其中舌质红是判断疾病性质属于热证的重要指证，苔腻是判断存在湿邪的重要根据，苔的厚薄程度是判断湿邪数量多少的依据。舌苔的颜色一般与病程长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切，病程短者和湿重于热者多见白色；病程长者和热重于湿者多见黄色。切不可一见白苔便为寒证。
三、湿热咳嗽的治疗规律
湿热咳嗽的治则是宣降肺气，清热利湿。咳嗽的病机，总与肺气失于宣发和肃降有关，然而由于外感湿热病邪多从人体上部侵犯人体。湿热之气的运动途径是由下而上的，湿热之气带有明显的上升趋势。《医原·湿气论》曰：“然阴气必得阳气而后升。所以，盛夏热甚湿生，万物皆润，溽暑蒸淫，自下而上，升于太虚，为云雾雨露。”《内经》说：“湿上甚为热”。湿热咳嗽的气机病理是以肺气不降为主的。因此，湿热咳嗽的肺气调理当以降肺为主。咳嗽初期伴有表证、脉浮者，咳嗽的病机以肺气失宣为主，治疗当以宣降肺气、清热利湿为主。咳嗽日久者（以笔者的经验而言，约在10天以上者），咳嗽的病机以肺气不降为主，伴有气逆的表现、脉不浮，治疗当以清肺降逆、清热利湿为主。
处方时还应当注意湿热之间的轻重，湿重于热者治疗以利湿为主，热重于湿者治疗当以清热为主。如果津液已受伤者，还应当加入生津化痰之品。
笔者相当长一段时间苦于辨证已明，而无良方，后受《医源》等有关论述的启发，用千金苇茎汤加味治疗，每获良效，基本处方：苇茎15－30克，冬瓜仁30克，桃仁6克，薏苡仁30克，杏仁15克，车前子12克，前胡12克。
陈元犀说：“此方以湿热为主。咳而微热烦满，胸中甲错者，是湿热之邪在肺也。肺既结，则阻其气血不行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结；桃仁泄血分之热结；薏苡利湿，清结热之源；瓜瓢排瘀，开结热之路。《金匮方歌括》”《成方便读》说其：“方虽平淡，其散结通瘀、化痰退热之力，实无所遗，以病在上焦，不欲以重浊之药伤其下也。”所以用千金苇茎汤治疗湿热咳嗽是颇为合理的。但是毕竟此方是为治疗痰血热邪互结肺脏、久而成脓的肺痈所设的处方，作用在于清肺化痰化瘀。利湿之力不足，止咳效果较逊，更无降肺之效。所以在原方的基础上增加具有宣肺止咳作用的杏仁，“湿热治肺，千古定论”，一般湿热病都需要宣肺以启水之上源，湿热咳嗽当不能例外，故重用杏仁；“湿热不利小便非其治”，故加用清热利湿降肺作用的车前子；千金苇茎汤止咳之力不足，故加降气化痰止咳的前胡；一般咳嗽气血壅滞之象不及肺痈，故减少活血化瘀的桃仁的药量。全方药物清轻滑利，善走三焦水道，具有清热利湿生津，宣肺化痰止咳的功效。
此方适用于以咳嗽和舌红苔腻为主症的咳嗽，患者可能伴有湿热证的其他表现。如果表证存在可加荆芥、防风以解表；久咳者加泻白散以肃肺止咳；有食滞者加消导药；热重者加黄芩、鱼腥草；痰湿重加半夏。
〖典型病例〗黄X X，男，35岁，诊于2002年11月5日。
患者咳嗽已有半年余，经中西医治疗时重时轻。辰下：咳声重浊，无痰，身体疲倦，胸脘痞闷，大便溏，小便黄。舌稍红苔微黄腻厚，脉细。
辨证：湿热阻肺
治法：降肺化痰止咳
处方：苇茎15－30克，冬瓜仁30克，桃仁6克，薏苡仁30克，杏仁15克，车前子12克，前胡12克，桑白皮12克。
日一剂，水煎服。
服药2剂后，咳嗽较少，呼吸较畅，有白痰少许，易咯；服药7剂之后，咳嗽消失。
[1]唐雪春,彭胜权.外感久咳从湿论治浅析,河南中医药学刊，1999；14（2）：10-11" |
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