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心力衰竭
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"概述
充血性心力衰竭指在正常静脉回流的情况下，心脏排出的血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排出量不足、组织血流量减少、肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征的临床病理生理综合征。按发生过程心衰可分为急性和慢性两种，按症状和体征可分为左心、右心或全心衰竭。
本病归属于中医学“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”、“心痹”等病的范畴，中医病机特点为心气、心阳衰微，推动无力，血脉瘀滞，水饮内停，病位在心，涉及肺、肾。
充血性心力衰竭是临床各种心脏病最常见的终末阶段，1997年美国的一项统计资料显示，CHF患者约占人群的1.5%-2.0%；轻度CHF患者年死亡率约5%-10%，严重CHF患者则为30%-40%。我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％，但病死率却占40％，提示预后严重。CHF是至今为止唯一发病率仍在继续增加的心血管疾病。CHF患者需长期门诊及间断性住院治疗，预后差。
临床表现
左心功能不全
症状：呼吸困难、按其渐进性严重程度，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘，紫绀、冷汗、大量粉红色泡沫样痰、咳嗽、眩晕、尿少、苍白。
体征：除原有心脏病的体征外，尚有肺底常可闻及湿性罗音、哮鸣音或干罗音、紫绀、有的病例出现交替脉、动脉血压一般正常、有时脉压减小。
右心功能不全
症状：主要表现为食欲不振、恶心呕吐、体重增加、腹胀、腹痛和尿少等症状。
体征：颈静脉充盈或怒张、舌下、手臂等浅表静脉异常充盈、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、体重增加、胸水和腹水、紫绀、并可见原有心脏病体征。
全心功能不全
可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主。
实验室检查
X线：左心衰竭可显示心影向左扩大，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶肺野血管纹理细，肺门阴影增大，在两肺下野可见水平位的Kerley氏B线。肺门呈蝶形云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。
心电图：提示左心室、右心室或左、右心室肥厚。
血流动力学监测：肺毛细血管楔嵌压的平均压，正常值为0.8-1.6kpa(6-12mmHg),高于2kpa(15mmHg)者常提示有左心衰竭，高于4.8kpa(36mmHg)者，提示有即将发生急性肺水肿可能。中心静脉压正常值为0.588-1.176(6-12cmH2o)，右心衰竭时，中心静脉压可增高。
诊断
左侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。右侧心力衰竭的诊断依据为原有心脏病的体征和体循环瘀血的表现，且患者大多有相应实验室检查的指征。
分级分期
NYHA心功能分级：
Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。
分期：
A：无心血管疾病的客观依据；B：客观检查示有轻度心血管疾病；C：有中度心血管疾病的客观证据；D：有严重心血管疾病的表现。
鉴别诊断
心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别：
前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可有干、湿性罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年，无心脏病病史及心脏病体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内散在哮鸣音，对肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。
右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别：
三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，有奇脉；缩窄性心包炎心浊音界不大或稍大，有奇脉。
中医治疗
心气不足证
证候：心悸怔忡，胸闷气短，动则加重，尿少肢肿，自汗，咳嗽喘促，神疲乏力，食少纳呆，面色苍白无华，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补气养心
方药：保元汤（《博爱心鉴》）加减：人参、肉桂各10g，甘草6g，五味子6g，炙黄芪30g，车前子30g，生姜6g。
气阴两虚证
证候：心悸怔忡，气短乏力，动则加重，尿少浮肿，身重无力，五心烦热，口干舌燥，失眠盗汗，舌红苔少或无苔，脉细数或结代。
治法：益气养阴
方药：五味子汤（《景岳全书》）加减：人参、麦冬、胜地、当归、五味子、白芍、桂子各10g，炙甘草6g，黄芪30g。
阳虚水泛证
证候：心悸气短，喘咳不能平卧，精神萎靡，恶寒肢冷，尿少浮肿，下肢尤甚，或夜尿频数，食欲不振，脘痞恶心呕吐，口渴不欲饮，胁下积聚，舌淡苔薄白或唇青舌紫，脉沉细无力或结代。
治法：温阳利水
方药：真武汤（《伤寒论》）加减：炮附子、泽泻、干姜、白芍、白术各9g，茯苓、益母草30g，汉防己6g。
气虚血瘀证
证候：心悸怔忡，胸闷或痛，状若针刺，颈脉怒涨，浮肿尿少，胁下积块，腹胀痞满，食少纳呆，两颧暗红，口唇紫绀，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。
治法：益气活血，佐以行水消肿
方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减：生黄芪30g，当归、地龙、川芎、赤芍、桃仁、红花、白术、桂子各10g，茯苓、党参、益母草各15。
痰湿蕴肺证
证候：痰多色白质稀或泡沫样痰，胸闷，短气，咳喘，不得平卧，尿少浮肿心悸，头晕，食少体倦，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑或结代。
治法：温化痰饮，宣肺平喘。
方药：小青龙汤（《伤寒论》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）：麻黄、赤芍、半夏、干姜、桂枝、五味子各10g，细辛、甘草各5g，葶苈子15g，大枣10枚。
心阳欲脱证
证候：心悸喘促，呼多吸少，倚喜不能平卧，张口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少浮肿，烦躁不安，面色苍白或灰暗，昏迷不醒，舌质紫暗，苔少或无苔，脉微欲绝或散乱。
治法：回阳固脱
方药：参附龙牡汤（《验方》）加减。药用人参、炮附子、麦冬、五味子、山萸肉、干姜各10g、生龙骨、生牡蛎各30g。
预后
心衰早期，多为心肺气虚，及时治疗，补益心肺，气虚可复，愈后尚好；如失治或误治累及肺与肾，心肺肾三脏受损，治疗有一定的难度，三脏同治，扶正与祛邪兼顾，尚存转机，若治不对症，病情会进一步发展，成为心肾阳虚，阳气欲脱之势，病情危重，预后不良。
心衰病人日常保健
1.休息是减轻心脏负荷的一个重要措施。应根据病情适当安排生活、劳动和休息。保障适当的脑力休息和充足的睡眠，必要时在医生指导下服用一些安眠药。心功能改善后，尽早下地活动，可以防止静脉血栓的形成。
2.饮食的调理。通常食物应选择富含必需氨基酸的优质蛋白，如牛奶、淡水鱼等，热量勿过高。避免饮用刺激性的饮料，如浓茶、咖啡、汽水等，同时限烟戒酒。勿暴饮暴食，宜少食多餐，尤其是晚餐勿过饱，以免增加心脏负担。
控制钠和水的摄入：心衰病人过多的钠盐摄入，会加重心衰症状，因此对钠的摄入量应适当限制。一般食盐摄入量为每天2克，多摄食含钾、镁的食物。低钠膳食的病人水的限制不必太严，一般每天允许摄入量为1000—1500毫升。
3.强调动静结合。对于2-3级心功能不全治疗缓解的患者应进行康复治疗。当患者症状有所好转时，可以从极轻量的运动开始康复，直到患者能够自理简单的生活。体育锻炼前，最好经医生全面体检，了解情况，以便合理选择运动项目和掌握适度的运动量。
锻炼要循序渐进，随时调整运动量。开始运动量要小，适应后，逐步增加强度，要量力而行。运动过程中，应了解自己的心率情况，根据个人特点及运动中出现的问题（如胸闷，呼吸困难等），控制运动量的大小，并随时调整。
4.保持室内温度与湿度相对恒定。适宜的温度既有益于病人休息和治疗，又使病人感到舒适、安宁，还可以减少能量消耗、利于散热。心力衰竭病人所在房间冬季的温度以22-24℃为佳。病人适宜的湿度是50%-60%。
5.室内通风。为保持室内和居室内空气新鲜，减少空气之中微生物的密度及异味，每日至少通风两次，每次通风半小时。通风时要避免空气对流，防止病人着凉。
6.预防呼吸道感染。呼吸道感染可诱发心力衰竭，外出时应根据季节增减衣服，同时要注意口腔卫生。
7.心衰的患者首先表现在双下肢或骶尾部的水肿。要注意皮肤的护理，避免长时间压迫一个位置。应用热水袋时，水温不超过50℃，并且要观察皮肤变化，避免皮肤烫伤。
8.学会记录每日出入量。在急性期出量大于入量，出入量的基本平衡，有利于防止或控制心衰。出量：每日全部尿量，大便量，引流量，同时加入呼吸及皮肤蒸发量。入量：饮食、饮水、水果、输液等，每日总入量在1500～2000毫升左右。
9.自身监测。心衰者平时注意观察自己脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。最好每天（排尿后）同一时间称体重，穿类似重量的衣服。夜晚睡觉前应观察踝部是否肿胀，夜间睡眠是否有被憋醒感。
10.规范治疗。随便停药、减药危害大，应严格按医嘱用药,切忌自作主张更改或停用药物,以免发生严重后果。并应熟悉常用药的毒副作用,这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。
11.定期随访。心衰的治疗是一个长期的过程，病情稳定时每隔2-3周必须到心衰门诊或者心血管科的专家门诊就诊，应定期抽血复查地高辛浓度和血押、钠、镁及尿素氮、肌酐等。并定期复查心电图,心功能测定可每3个月检查一次。" |
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