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中风偏瘫病人的康复
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一、康复的概念：
（一）、定义：康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。
（二）、目的：“复权”是指不仅局限于残疾人的生理功能恢复这一个方面，而是恢复其全部的生存权利，使其与正常人享有同等的权利。
（三）、手段：
主要是训练，PT—物理治疗 OT—作业治疗 ST—言语治疗 假肢、支具、轮椅的使用训练、职业训练等
（四）、内涵：
1、医学康复：即利用医疗手段促进康复，包括康复医学所特有的各种的功能训练。
2、教育康复：如聋哑学校、培智学校等
3、社会康复：如残疾人就业、环境改造、社会福利等
4、职业康复：使残疾人获得较合适的职业，并维持下去
（五）、康复医学的内容：
1、康复预防：三级预防
一级预防：预防能导致残疾的伤、病、发育缺陷等的发生
二级预防：早期发现及治疗已发生的伤病，防止遗留残疾
三级预防：轻度残疾或缺陷发生后，积极进行康复处理以限制其发展，避免发生永久性及严重的残障。
一、二级预防：残疾是潜在的危险，可以预防；在第三阶段，残疾在一定时间内尚属可逆，康复措施如及早介入可能杜绝或减轻残疾；如果到疾病后期才采用康复医学措施，则功能障碍已不易改善，可能成为永久性的残障。
如：不及时翻身 褥 疮 严重者败身病而死亡。
不及时进行ROM（关节活动度）和肌力训练 肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松
2、康复诊断即功能评定：
康复治疗：
a具有教育的特性：治疗师与患者一对一地以训练方式进行，以引导患者进行各种功能的再学习，因而带有教育的特性，对患者怀有爱心、良好的态度和教育方法是治疗成功的前提。
b强调主动参与
c主张综合性的治疗：多种训练同步进行，穿插安排。
d应纵贯治疗的始终：从急性期开始，到功能明显恢复，重返岗位仍坚持训练。
二、人体维持正常运动功能的条件
（一）骨骼肌肉系统—正常的关节活动度和肌力
（二）神经系统—对骨骼肌肉的正常的神经支配
（三）心肺血管系统—为运动提供所需的能量
三、脑卒中患者的主要障碍
（一）运动障碍：肢体不同程度的瘫痪或无力，以偏瘫多见。各种不随意运动、肌张力异常、协调运动功能低下和平衡功能障碍。
（二）颅神经功能障碍：偏盲、面瘫、球麻痹。球麻痹主要表现为吞咽功能障 碍、构音障碍和情感障碍。
（三）感觉障碍：多为深浅感觉减退或丧失，也可出现感觉过敏或异常感觉，有时出现剧烈疼痛。
（四）言语障碍：包括构音障碍和失语症。
（五）失认症和失用症：失认症：包括视觉失认、触觉失认、听觉失认、躯体忽略和疾病失认等。失用症：常见有运动性失用、穿衣失用、步行失用和言语失用等。
（六）其它障碍：包括智力和精神障碍、二便障碍和自主神经功能障碍等。脑卒中偏瘫患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，。上肢表现为典型的屈肌模式或称屈肌优势，下肢表现为典型的伸肌模式或称伸肌优势。
四、偏瘫患者运动功能障碍的特点及其康复原则。
（一）、运动控制能力障碍是原发因素——是偏瘫康复的重点，特殊的训练方法。
（二）、骨骼肌肉系统的改变是继发因素——以预防为主，治疗强度服从于改善运动控制的训练。
（三）、可能伴有心肺血管系统问题——必要时针对心肺功能训练。
五、Bobath神经发育疗法中姿势的摆放
（一）仰卧位姿势：将头向健侧侧屈，患侧肩后放一枕头，使患肩尽可能向前，将伸展的上肢沿着身体旁边放在另一枕头上，略高于躯干，将伸开的手放在枕头上或前臂旋后靠在枕头外侧。一个枕头或砂袋放在患侧骨盆下抬起骨盆，防止骨盆后缩，髋关节处于内外旋中立位。当下肢趋向屈曲缺乏伸肌张力时，如果产生过度的踝跖屈内翻，需用一块板放在足底保持踝背屈和外翻。若早期出现伸肌痉挛的患者，需要在膝关节下用一个小的泡沫垫支撑使其轻度屈曲。
（二）侧卧位姿势：
健侧卧位：患肩尽量向前，患侧上肢用枕头支撑，肘关节伸展，此时枕头被双手抱住。
六、动再学习方法：
（一）上肢动能训练：
1、上肢动能的基本成分为肩外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋及肘的屈伸，以保证手在空间操作时的位置。手功能的基本成份为腕桡侧偏、尺侧偏、屈伸、对指、指间与掌指关节的屈伸、前臂的旋前和旋后等，以使手能抓放物体和使用工具。
2、上肢功能的练习：
（1）诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。
A仰卧位，支持病人上肢于前屈90°，让其上抬肩带使手伸向天花板或让病人的手随治疗人员的手在一定范围内活动（根据上肢的功能），让病人用手触摸自己的前额，枕头等。
B取坐位，练习用手向前、向上指向物体并逐渐增大范围。
（2）维持肌肉长度，防止挛缩。
A取坐位，帮助病人将臂后伸，肘伸直、肩外旋，手平放在训练床上承受上部身体的重量。
B取坐位或站位，帮助病人上肢外展90°，肘伸直，将手平置于墙上，并承受身体的压力。
（3）诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。
A练习伸腕。可用腕桡侧偏诱发伸腕的活动；可向前、向后抓起和放下杯子；可用手背移动物体。
B训练前臂旋后，可用手背压橡皮泥等。
C训练拇外展和旋转，可外展拇指以推移物体。
D训练操纵物体。可练习对指；可练习用手指拾起碗中的小物体，然后前臂旋后，放入另一碗中；练习用手抓住塑料杯的边缘（不能变形），并向各个方向移动；练习从自己对侧肩上拾起小纸片；训练使用餐具等。
七、将训练转移到日常生活中去
? 为使上肢功能恢复，要避免继发性软组织损伤（尤其是肩部）
? 要鼓励使用患肢，限制健肢不必要的代偿活动。
? 在治疗以外的时间，病人要集中练习治疗人员留下的作业。
? 要正确摆放肢体的位置，特别要防止上肢固定于内旋屈曲位。
（一） 从仰卧到床边坐起训练：
1、从仰卧到床边坐起，一般先转向一侧（健侧），再从侧卧位坐到床边。
（1） 颈的旋转和屈曲
（2） 髋和膝屈曲
（3） 肩关节屈曲和肩带前伸
（4） 躯干旋转
（5） 颈和躯干侧屈
（6） 外展下面的臂
（7） 提起双腿向床边放下
2、将训练转移到日常生活中
（1） 坐起时要坚持上述正确方法，防止代偿
（2） 坐位时用枕头支持其患臂
（3） 必须卧床时，要帮病人做桥式运动
3、坐位平衡训练
坐位平衡指人体于坐位时向坐位周围所完成的多方向、多角度活动能保持平衡的能力。
A、直立坐位平衡成分：（1）双膝并拢（2）体重平均分配（3）头在双肩水平上平衡（4）屈双髋的同时伸展躯干，即双肩在双髋的正上方。
B、坐位平衡差时常见的表现：（1）扩大支持面：双腿分开或用手支持（2）随意运动受限，病人显得僵硬，常常屏息（3）病人移动脚以代替对身体的调整（4）用手或上肢进行保护性支持
C、练习坐位平衡：
（1）取坐位，双手放大腿上，病人转头和躯干通过肩膀向后看，然后回到中位，再向另一侧重复此动作。
（2）取坐位，病人练习移向患侧并再坐直，治疗人员从患侧辅助。
（3）取坐位，让病人伸手向前方触摸一件物品，然后再练习伸向前下方地面及向两侧伸，每次动作后都回到直立坐位。治疗人员必要时支持其患臂。
D、增加练习及复杂性
（1）取坐位，让病人从侧下方地面拾起一件物品。
（2）取坐位，让病人用双手拾起地面上的一个小盒，双手向前伸拿来起桌上一件物品，再向后伸手取一件东西。
E、将训练转移到日常生活中
4、站起与坐下训练
A、站起与坐下的基本成分：站起与坐下要求用最小的能量使身体重心从一个支持面移到另一个支撑面。
（1） 足的放置：站起时首先要求双足后移，但过前或过后均不利于站起。
（2） 屈髋、伸展颈部和脊柱，使躯干前倾。
（3） 双膝前移
（4） 伸展髋和膝完成站立。
（5） 练立坐下时，帮助病人前移肩和膝，让病人向下向后移动臂部并坐下。
（6） 增加难度，如从不同的表面（椅子、沙发、床等）站起，从一侧站起、握物站起，交谈中站起，以适应日常生活的需要。
B、中风病人常见问题
（1） 站立时主要由健腿负重
（2） 重心不能充分前移
（3） 用躯干和头的屈曲代替屈髋、躯干前倾及膝前移，并用上肢平衡代偿向后倾倒的倾向。
5、站立平衡训练
A、站立平衡基本成分：
（1） 双足分开5-10cm以使双腿垂直，这是最好的支撑面。
（2） 双肩垂直于双髋。
（3） 双髋于双踝前方。
（4） 膝伸展、躯干起立
（5） 头平衡于水平的双肩上。
B、中风病人常见问题：
（1） 加大支撑面：双足分开过大或单侧、双侧髋关节外旋。
（2） 随意运动受限，即病人姿势僵硬和屏息
（3） 病人双足原地胡乱踏步，而不是调整身体相应部位。
（4） 病人过早地跨步，即当重心稍有偏移，马上跨步，这意味着仅有轻微的移动，便很快失去平衡。
（5） 病人向前伸时，屈髋而不是背屈踝关节；向侧方伸时，移动躯干而不是髋关节和踝关节。
（6） 使用双上肢，即在重心轻微偏移时，用手抓物支持或向前方、向侧方伸手以维持平衡。
6、行走训练
A、行走基本成分：
（1）站立相
a髋关节伸展
b躯干和骨盆在水平面侧移（正常大约4-5cm）
c膝关节在足跟开始着地时屈曲（大约15°），随之伸直，然后在趾离地前屈膝。
（2）摆动相
a膝关节屈曲伴髋关节开始伸展
b趾离地时，骨盆在水平面上向下侧倾斜（大约15°）
c髋关节屈曲
d摆动腿侧骨盆前转（3-4°）
e足跟着地前瞬间伸膝，同时踝背屈
B、中风病人常见问题
（1）患腿站立相：a伸髋和踝背屈不足、b膝关节屈曲——伸展在0°-15°范围内控制不够、c骨盆过度水平侧移、d骨盆过度朝健侧向下倾斜，同时向患侧过度侧移
（2）患腿摆动相：a脚趾离地时膝屈不足、b屈髋不够、c足跟着地时膝关节伸展及踝背屈不足
C、行走训练应遵循的原则：
（1） 步行分析和训练经常是从患腿站立期开始
（2） 侧移重心困难
（3） 患侧不能伸髋使重心前移
（4） 整个站立期对膝关节控制不够
（5） 足趾离地时屈膝不够
（6） 迈步时步基宽主要由于平衡能力差和害怕跌倒所致
D、练习丧失的成分：
（1） 取站立位，练习将重心从一脚移到另一脚，治疗人员用手控制其移动范围在2.5cm
（2） 用健腿在8cm高的台阶上迈上迈下
（3） 取站立位，练习微屈膝
（4） 增加难度：高度、环境
总之，为病人制定训练计划，将训练转移到日常生活中。 |
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