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  辨证论治

细菌性痢疾

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    【概述】细菌性痢疾,简称菌痢,是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病,以结肠化脓性炎症为主要病变,有全身中毒和腹痛、腹泻等消化系统症状。本病终年均有发生,但以夏秋季为最多。人群对本病有普遍易感性,幼儿及青壮年发病率较高,尤其是中毒性菌痢比较集中发生于儿童。本病通常可分为急性和慢性二期,病程在两个月以上者属慢性。急性菌痢根据其严重度,又可分为轻型、普通型、重型和中毒型四型。
    中医将本病归属“滞下”、“肠僻”、“痢疾”等范畴,认为感受湿热疫毒、内伤饮食是引起本病发生的主要原因。如误食不洁之品,或过食生冷,或过食肥甘厚味,均可伤及脾胃,使人体抵抗力降低,湿热疫毒之邪乘机侵入胃肠,腑气阻滞,传导失司,致使大便失常。而感受湿热疫毒之邪,使湿热疫毒蕴结肠道,熏灼脉络,导致肠道气血凝滞。气滞则腹痛、里急后重,血瘀化脓则便下脓血。

    【临床表现】腹痛、腹泻、脓血便、里急后重是本病主要的消化道症状。部分患者可伴有恶心、呕吐。腹泻,轻者每日4~5次,重者10多次,甚至数十次。腹泻开始大便中尚有粪汁,呈粥样稀便,或淡黄色水样便,继之粪汁越来越少,待肠内容物排尽后,即出现粘液脓血。左下腹压痛,肠鸣音亢进。在严重的中毒型病例中,腹泻可不明显,或大便中也无脓血,因此大便中脓血的多少仅表示结肠损害的轻重,与全身中毒的轻重并不成正比。
    除消化道症状外,患者往往出现全身中毒症状。
    一般轻者有低热或中等发热,头晕,乏力,纳呆;重者有高热,神萎,烦躁;更严重者出现面色苍白,四肢厥冷,血压下降,甚至昏迷、惊厥、紫绀等呼吸循环衰竭证候。

    【辩证分型及治疗】1.湿热蕴结型证候:腹痛,腹泻,下痢赤白粘冻或脓血,里急后重,肛门灼热,胸院痞闷,不思饮食,小便短赤,或有发热恶寒,苔腻徽黄,脉滑带数。
    治法:清热利湿,调气行血。
    方药:芍药汤加减。
    赤芍9克,当归9克,黄连3克,黄芩9克,木香9克,摈榔9克,银花9克,甘草3克。
    加减:热毒甚者,加白头翁15克、黄柏9克;湿浊甚者,加苍术9克、车前子15克(包煎);腹痛剧烈者,加川??子9克、延胡索9克;恶寒发热者,加葛根9克、蕾香9克。
    2.疫毒内陷型证候:发病急骤,腹痛剧烈,痢下脓血,呈紫红色,里急后重,高热面赤,头痛烦躁,或面色苍白,四肢厥冷,神昏痉厥,舌质红线,苔黄,脉滑数。
    治法:清营凉血,燥湿解毒。
    方药:清营汤合白头翁汤加减。
    水牛角30克(先煎),银花9克,白头翁30克,黄芩9克,黄柏9克,黄连3克,丹皮9克,秦皮9克。
    加减:高热甚者,加服紫雪丹6克;痉厥抽搐者,加羚羊角粉0.6克(分吞)、石决明15克(先煎);
    腹痛持续剧烈者,加模榔9克、大腹皮9克;四肢厥冷者,先用参附汤(人参、附子)急救,再用白头翁汤。
    3.大肠寒湿型征候:痢下赤白粘冻,白多赤少,或均为白冻,腹痛,里急后重,不思饮食,胃院胀问,头重身困,舌质淡,苔白腻,脉迟缓。
    治法:温中散寒,行气化湿。
    方药:胃苓汤加减。
    苍术9克,白术9克,木香9克,肉桂3克(后下),厚朴9克,猪苓9克,茯苓9克,焦山楂9克,车前草15克,陈皮9克。
    加减:腹痛甚者,加当归12克、白芍9克;里急后重甚者,加摈榔9克、快实9克;形寒者,加干姜3克、吴茱萸6克;四肢逆冷者,加附子9克(先煎)、炮姜6克。
    4.清阳下陷型证候:下痢日久,痢下粘液秽浊或清稀,滑泻脱肛,四肢困倦,少气懒言,面色萎黄,纳呆,舌淡,苔白,脉儒细。
    治法:益气健脾,升提举陷。
    方药:补中益气汤加减。
    黄芪15克,党参9克,白术9克,葛根9克,升麻9克,柴胡9克,枳实9克,当归9克,陈皮9克,甘草3克。
    加减:下痢秽浊甚者,加黄连3克、黄柏9克;
    脘腹冷痛者,加干姜3克、肉桂3克(后下);神疲乏力甚者,加山药9克、扁豆9克;纳呆甚者,加生麦芽30克、檀香1.5克(后下)。
    5.脾肾虚寒型证候:久痢不愈,时发时止,痢下稀薄,甚或滑脱不禁,腹痛,喜温喜按,里急后重,面色少华,四肢欠温,神疲纳呆,舌淡,苔薄白,脉沉细。
    治法:温补脾肾,涩肠止泻。
    方药:真人养脏汤合四神九加减。
    党参15克,白术9克,肉桂3克(后下),当归9克,木香6克,肉豆蔻3克,河子9克,白芍9克,五味子6克,补骨脂9克,吴茱萸3克,甘草3克。
    加减:四肢逆冷者,加附子6克(先煎)、炮姜6克;腹痛剧烈者,加川??子9克、延胡索9克;痢下秽浊者,加白头翁9克、黄柏9克;腰膝酸软者,加菟丝子15克、杜仲9克。
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