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  呼吸系统

慢性肺源性心脏病

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    【概述】
    慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发展为右心衰竭的疾病。临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、紫绀等为特征。可分为代偿及失代偿两个方面。发病年龄多在40岁以上。本病常年存在,急性发作以冬春季多见。肺心病病程中多数环节是可逆的,通过适当治疗,心功能可有一定程度的恢复;后期病情危重。慢性肺源性心脏病属中医“喘证”、“痰饮”、“肺胀”、“水肿”等范畴。

    【病因病理】
    慢性肺心病的病因为机体正气不足,反复感受风寒,肺伤气弱,痰饮留滞,气道不畅。肺伤日久必及于心,肺脏血瘀,损及心气而致病。
    病理变化首先在于机体正气不足,抵抗力低下,邪气侵袭人体,肺先受之,肺气宣降失司,发为喘咳。
    若反复感受邪气测肺伤气弱,痰饮留滞,日久正气必衰,而进一步累及心、脾、肾诸脏。“肺伤日久必及于心”,心气虚无以推动测致心血瘀阻而见心悸、胸门、憋喘、紫绀、舌黯;脾主运化,脾失健运,水谷不化,痰湿内生,上涌犯肺,而见咯痰量多;肾主水,肾虚无以制水,水气凌心,则加重心悸、气短;肾又主纳气,肺主呼吸,肺气应下行归肾,肾气又有摄纳肺气的作用,若肾气虚不能摄纳肺气,则发为虚喘。因此,肺心病的发生,在于肺、心、脾、肾四脏功能失调。

    【诊断要点】
    1.有慢性肺部疾病史,早期功能代偿,有咳嗽、咯痰、乏力、呼吸困难,随着病情进展出现右心衰竭、呼吸衰竭,如心悸气急加重,紫绀,头痛,烦躁,神昏谵语、抽搐,甚至昏迷。
    2.体征  早期表现为肺气肿,呼吸音减弱,可闻及干湿??音,心浊音界不易叩出,心音低钝,肺动脉瓣第二音亢进;以后出现颈静脉怒张,肝肿大,浮肿,腹水,心率加快等。
    3.心电图  早期低电压,心脏顺钟向转位和肺型P波,电轴偏右;后期右心房、室肥大。
    4.X线检查  肺部可有原发病的表现,右心室增大征,甚至可有全心扩大。
    5.血气分析  呼吸衰竭时,可有不同程度的低氧血症和高碳酸血症。

    【辩证分型】
    1.寒痰壅肺症状:咳喘气急,劳则即著,胸部胀问,痰白而稀,纳少倦怠。舌苔薄白而腻,脉弦滑。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。
    证候分析:病程日久而肺虚脾弱,故见纳少倦怠;正虚复感寒邪,肺气不宣,痰浊上犯,故咳喘,痰多;因肺虚而又痰阻气机,故胸胀问,咳喘劳则加重;
    舌苦薄腻,脉弦滑为寒痰内阻之候。
    2.热痰蕴肺症状:咳嗽气促,痰黄而稠,不易咯出,大便干燥,小便黄赤,口于。舌红,苔黄或黄腻,脉滑数或弦数。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。
    证候分析:痰浊内蕴化热,痰热壅肺,故痰黄而难以咯出;肺气上逆,故见气促;热伤津液,肺不布津,故口干,小便黄赤;肺与大肠相表里,大肠运化失司,故大便于燥;舌红苔黄或黄腻,脉弦数或滑数均为痰热内蕴之征。
    3  痰蒙清窍症状:神志恍惚,烦躁不安,或表情淡漠,嗜睡,甚至昏迷,或肢体抽搐,咳喘气促,咯痰不爽。舌质黯红或淡紫,苔白腻或黄腻,脉细滑数。多见于肺性脑病。
    证候分析:痰迷心窍,蒙闭气机,故见神志恍惚,烦躁不安,表情淡漠,嗜睡,昏迷;痰浊引动肝风,故可见肢体抽搐;痰浊壅肺,气机上逆,故见咳喘气促,咯痰不爽;舌质黯红或淡紫为心血瘀阻之征,苔白腻或黄腻,脉细滑数为痰浊内蕴之象。
    4.肺肾气虚症状:咳嗽气短,活动后加重,甚则张口抬肩,不能平卧,痰白而稀,无力咯出,胸闷心悸,汗出。舌淡或黯,脉沉细数或有结代。
    证候分析:肺虚无以主气,肾虚无以纳气,故气短,活动后加重,甚则张口抬肩,不能平卧;肺气不足,不能宣肺布津,故咳嗽,痰白无力咯出;肺病及心,心气虚弱,气机不利,故胸闷心悸,汗出;气虚不能推动血液运行,故舌淡或黯;脉沉细数或结代亦为肺肾气虚,兼有血瘀之征。
    5.脾肾阳虚症状:面浮肢肿,心悸喘咳,咯痰清稀,脘痞纳差,形寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,大便稀溏。舌胖质黯,苔白滑,脉沉细。
    证候分析:阳气衰微汽不化水冰邪泛滥则面浮肢肿;水饮上凌心肺,故心悸喘咳,咯痰清稀;脾阳虚则脘痞,纳差,便溏;肾阳虚则形寒肢冷,腰膝酸软,小便清长;舌胖质黯,苔白滑,脉沉细为阳虚水停血瘀之征。

    【分型治疗】
    1.寒痰壅肺治则:温肺化痰。
    方药:小青龙汤加减。
    麻黄9克桂枝9克细辛6克干姜6克五味子6克半夏9克陈皮6克苏子9克炙甘草6克随症加减:痰多涌盛,肺实喘满者,加白芥子15克、莱菔子12克,以降气化痰;见疾多,纳少,倦怠等脾虚证候者,加党参12克、白术15克、茯苓12克,以健脾补肺;寒痰化热,烦躁而喘者,加石膏30克,以清热。
    2.热痰蕴肺治则:清肺化痰,降逆平喘。
    方药:桑白皮汤加减。
    桑白皮12克黄芩15克黄连3克象贝9克杏仁9克苏子9克竹沥30克(冲服)半夏9克天花粉12克大黄6克(后下)随症加减:痰多黏稠者,加海蛤壳15克,以清肺化痰。尚可加丹参15克、红花9克,以活血化瘀。
    3.痰蒙清窍治则:化痰开窍,熄风活血。
    方药:涤痰汤加减送服(或鼻饲)至宝丹或安宫牛黄丸。
    竹沥30克(冲服)半夏9克胆南星9克枳实9克橘红6克石菖蒲9克竹茹6克茯苓12克人参9克甘草3克丹参15克桃仁9克安宫牛黄丸1粒(化服)随症加减:痰热内盛,神昏谵语,舌红苔黄者,加葶苈子15克、天竺黄12克,以清肺化痰开窍;肝风内动,抽搐者,加天麻IZ克、钩藤15克,以平肝熄风止痉。
    4.肺肾气虚治则:补肺益肾,去湿化痰。
    方药:补肺汤合肾气丸加减。
    人参9克黄芪15克熟地12克五味子9克紫菀12克桑白皮9克山茱萸9克茯苓12克泽泻9克附子9克桂枝6克炙甘草6克随症加减;脾虚痰湿者,加陈皮9克、半夏9克、白术12克,以燥湿健脾;肺虚有寒,怕冷,舌淡者,加干姜6克,以温阳化饮;见喘脱危象者,急加参附汤送股蛤蚧粉9克,或黑锡丹补肾纳气,回阳固脱;兼有阴伤,低热,舌红少苦者,加麦冬12克、玉竹12克,以养阴润肺。
    5.脾肾阳虚治则:温肾健脾,化饮利水。
    方药:真武汤加减。
    附子9克桂枝12克茯苓12克白术12克生姜3片赤芍12克泽泻15克车前子15克(包煎)随症加减:血瘀甚者,加红花9克、泽兰12克,以化瘀行水;肿甚者,可加猪苓15克、黑白丑各9克、沉香3克,以行气逐水;喉中有痰涎者,加半夏9克、全瓜萎15克,以燥湿化痰。

    【中成药】
    1.双黄连口服液  每次10毫升,每日3次。可清热解毒,适用于肺心病急性期有肺部感染者。
    2.祛痰灵口服液  每次30毫升,每日3次。适用于肺心病痰多者。
    3.丹参注射液  每次30毫升,加人5%葡萄糖液500毫升中,静滴,每日1次,10~14日为1个疗程。适用于肺心病急性期感染控制后,伴有高黏滞综合征者。

    【简便方】
    鱼腥草30克、金银花12克、茜草15克、丹参12克,水煎服,每日1剂,分2次服。功能清肺化痰活血。

    【其它疗法】
    针灸疗法:取肺俞、定喘穴埋针,每周1次,连续半年,急性期可取足三里、素篌、人中、肺俞、会阴等穴针刺,用泻法,中强刺激。
    中药雾化吸入:寒性咳喘用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10克,橘红5克;热性咳喘用麻黄5克、杏仁10克、黄芩10克、石膏30克、桑白皮15克、金银花20克。两方分别水煎,共2次,合2次煎液,浓缩过滤沉淀取汁500毫升,装瓶,超声雾化口腔吸入,每次40分钟。
    食疗法:虫草老鸭汤:虫草9克、黄茂9克、老鸭1只共煮汤,可益气血补肺肾。

    【注意事项】
    1.积极防治原发病(如慢性支气管炎、支气管哮喘等)是避免肺心病发生的根本措施。
    2.避风寒,积极防治感冒及其他呼吸道感染,减少各类诱发因素。
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