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一、求本审因，详察细辨 辨证是治疗的前提，治疗以辨证为基础，辨证必须通过四诊审察病因，研究疾病内部的本质。本就是阴阳所概括的生命活动的基本规律，具体的说，就是阴阳、寒热、虚实、表里所反映的错综复杂的病理过程。要正确的求本审因，区分阴阳、虚实，就必须注重四诊，结合现代医学，抓住疾病的主证，探求病因，从而在许多症状的体征、旧病与新患，或几种同时存在的错综复杂的情况下，针对主证，找出疾病发生的本质，存真去伪，辨别虚实，分清邪正主次，把握虚实先后，才能辨证精确，治疗击中要害，有的放矢，起到事半功倍之功。 (一)辨病因，四诊俱重。 四诊各有特点，缺一不可。四诊的应用，要善于抓住重点，有时重问诊，有时重切脉按诊，须根据疾病的不同而因人、因时、因地有所侧重。 疾病变化多端，各有其本，孙思邈说：“病有内同外异，亦有内异外同。”内就是本质，就是疾病内部规律性；外是现象，就是疾病所表现出来的脉色证候。如果治病不针对本质，只着眼于表面现象，必将头痛医头，脚痛医脚，不能根治。 诊治疾病，探求病因，问诊十分重要，从个人生长发育史到女性经带胎产，从家庭、生活到工作、职业，从学习、爱好到喜怒哀乐，凡是疾病的诊断有帮助的，一概详细问。例如，对不孕症的辨治，就须问清生长发育、经带胎孕、手术流产史，又要问清家庭、环境、工作和夫妇生活情况，以了解有无先天不足、后天重病损伤、郁怒忧愁，尤其是妇女每多隐曲疑虑，长期抑郁，更易引起肝郁脾虚及心理障碍。所以，问诊可以为辨证提供足够而可靠的依据。 切脉按诊又非常重要，例如结婚妇女，月经后期，虽有经临之象，但脉象弦滑数者，须注意胎孕之可能，用药切勿以活血攻下，以免有堕胎之虞。 (二)辨病机，存真去伪。 辨病机是治疗的前提，只有辨证清晰准确，才可言立法选药精当。先生以八纲辨证为主，结合脏腑、三焦、奇经八脉等，把阴阳、表里、寒热、脏腑、病因等情况搞清楚，先生在辨证方面积累了丰富的经验，常告诫学生：“辨证是治疗的基础，其关键是要抓住主要症候，要辨清局部与整体的关系，辨明阴阳盛衰，要辨清正与邪的虚实，又要辨明标本轻重缓急”。 1．注意局部与整体的关系。 人是统一的有机体，脏脏相关，相生相克，相侮相乘，经络相连，气血相通。有病就有证，而证是病的外部表现，正邪斗争的产物，我们研究致病因素，就应该研究适应致病因素的人，才能认识病与证的整体情况。先生认为，中医诊治疾病，应重视整体观念，局部病症可以影响整体，整体病变也可以影响局部。因此临证时要全面考虑局部和整体的关系，不能注重一方或忽视另一方。 如月经失调的辨证，仍遵循中医基础理论，以病机辨证为主，临床上常见有虚寒、血热、虚热、气虚、血虚、肾虚、气郁、血瘀、痰湿等几种类型，各型全身症状和舌脉等见证，可因其他疾病的存在和影响而有显著差异，并且可影响或掩盖月经辨证的虚实寒热准确性。所以说，各型月经特征，虽有特点，也不是非常绝对的。因此，对月经失调必须从整体来看，全面辨证，才能抓住其要害所在，如果只凭一、二见证就作出诊断，易致误差。如妇科古籍中，虽素有“先期为血热，后期为虚寒”之说，但并非一概如此。象虚热，应是先期，然临床上后期并不少见，故张景岳曾指出：“所谓经早者，当以每月大概论；所谓血热者，当以通身脏象论。勿以素有不调而偶见先期者为早，勿以脉证无火而单以经早者为热。”况且，疾病的分类是一个粗糙的归纳，临床上症候错综复杂，可以几个类型、几种疾病同时并见，或先后出现，互相影响，或转变类型。所以，辨证求因，必须随时观察，注意全身情况，全面而细致地辨证，才能掌握病变的实质。 2．注意正气与邪气的关系。 疾病之所以发生，正气不足是根本原因，疾病发展转归，正气的盛衰起决定作用。所以内经说：“邪之所凑，其气必虚。”“正气存内，邪不可干。”但我们不否认邪气亢盛强大在致病中是一个十分重要的因素，分清邪正主次，能更好地辨清疾病虚实，须知在疾病发展进程中，邪正是可以相互转化、制约的，要找出邪正矛盾的主要方面，须仔细询问、认真检查，如果不抓住主要的矛盾方面：病后期，正虚为主要矛盾方面，但不是绝对的，如年龄、体质对疾病的影响等，故诊病必须细辨。如果只重病邪而不顾正气，施以妄攻，往往正气被伤而难复；如果邪实而妄补，则致留邪而伤正；七情致病，则贵调气、宽胸怀、疏血气，令期调达，切不可妄补。因此，医者治病，必审察正邪关系。 3．注重疾病的标本缓急。 病因为本，症状为标；正气为本，邪气为标。明确标本轻重缓急是选择治疗法则的基础，不明标本不足以求因，不明标本，不足以审证，不明标本，不足以论治。一般来说，外感多实，然实中有虚；内伤多虚，然虚中有实。实有六淫、疫疬、气滞痰湿、食积等，虚有阴阳气血之别，临床所见往往错综复杂，标本难明，要正确辨明标本轻重缓急，只有详细审察患者每一个症状，了解一个可能的致病因素，找出病因。 (三)师古不泥古，中西结合。 王师以治妇科病而盛名于外，他对傅青主女科的学术思想颇有研究，探求病因病机务求其本，治疗以扶正祛邪为主。但他不拘泥一家之见，熟读《金匮》、《伤寒》、对自已祖先的流派有继承和发扬，分析问题，思路开阔，处理能力全面、正确，在临床中不抱门户之见，师古不泥古，积极吸取现代医学理论，做到“西为中用，古为今用。” 几年来中西医结合工作的大量开展和研究成果，给中医的辨证施治增添了新的治疗法则，通过西医的检查，化验、诊断，使中医更深刻地了解了疾病的本质。先生积极应用新医学、新理论，在求因时病证结合，中西合参，彻底弄清疾病的基本矛盾和矛盾的主要方面，故在他的脉案中能常常体现辨病辨证相结合的学术思想。例如，炎症性疾病可辨为湿热、湿毒、瘀血，治疗以清热解毒化湿为主；基础体温单相可辨为阳气功能不足，治疗以温阳为主；子宫发育落后，当是肾虚为主要矛盾，治以益肾着手。 二、祛邪扶正 法在调中 人体脏腑、经络的生理活动正常，气血阴阳协调平衡，达到“阴平阳秘”，则健康无病，如若人体在某种致病因素的作用下，脏腑、经络等生理活动异常，气血阴阳平衡失调则发生疾病。“调”法之意，就是平衡协调，它贯穿在整个治疗过程中，有谓“不足者补之益之，有余者祛之平之”。“调”就是调节人生之气化，阳气之功能，提高机体护卫、祛邪、生化之功能；调节人生之阴液、精血不足及分布异常；调节脏腑相生相克及亢盛虚衰。总之是调节人生之阴阳，使正气旺盛，邪气衰除。扶正与祛邪是调法两个基本方面，扶正也是祛邪的一部分，扶助正气，提高机体免疫力，能够防御外邪或能祛邪外出；祛邪也是扶正的一部分。以使正气免受邪气凌损，邪去正安，则有利于正气的保存和恢复。故扶正与祛邪，相辅相成，相互为用，互为统一，共为统一目的。调节扶正与祛邪是治疗的关键，也就是平衡阴阳、虚实。 (一)妇科调治，首重肝肾。 肾为先天之本，主藏精气。是人体的根本，它对“天癸”的盛衰和冲任二脉的盈亏有着极为重要的作用。《素问?上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉调，太冲脉盛，月事以时下，故有子：……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明肾在生长生殖中的作用，肝为藏血之脏，性喜条达与情志密切，而妇女以血为用，经带胎产无不与血的盛衰畅滞有密切的关系，血虚则任脉虚，太冲脉衰少，血海空虚，来源不足，月经停止；血少则肝血不足，肾精失去资养，不能摄精成孕或任养胞胎，或不能化为孕汁。故肝藏血与肾藏精密切相关，精血相生，乙癸同源而司下焦，故又为冲任之本，两者在月事形成调节中起重要作用。肝肾协调则经候正常，胎孕乃成，泌乳正常。 女科治疗，首重肝肾。《妇科经论?卷一》引方约之：“……故古人治妇人病，多用香附、砂仁、木香、青皮、枳壳者，行气故也。凡妇人病，多是气血郁结，故治开郁行气为主，郁开气行，而月候自调，诸病自瘥矣。”晋·葛洪说：“凡治妇人诸病，兼治忧恚，令宽其思虑，则病无不愈。”说明疏肝理血在妇科治疗中的重要性。 滋补肝肾是治疗妇产科疾病的重要法则，在养血活血或疏肝理气调理月经时，补益肝肾是非常必要的，可加入川续断、杜仲、桑寄生、菟丝子等，同时必须认识到阴精、经血的生成与运行需赖阳气的气化与推动，如果阳气不足而衰虚，则温煦之力薄弱，运血之力不足，生化精血减少，造成阳不胜阴、气血寒凝之证，在临床可既见到血少肾亏虚证，又有因虚致实的血瘀、寒凝湿阻实证。故诊治时根据阳气与精血的生理病理关系，适量应用温阳行气之品发以调整阴阳平衡，如仙灵脾、仙茅、巴戟天、葫芦巴、肉桂、鹿角等，以期推动气血生化运行，达到温润添精、益补肝肾之功，使肾气盛、天癸至、任通冲盛。 (二)平衡阴阳，巧理母子。 阴阳失调是疾病发生发展的内在根据，而六淫、七情、饮食、劳倦等各种致病因素作用于人体，必须通过机体内部的阴阳失调才能形成疾病，故“调节、平衡”阴阳是治疗疾病的总纲，而平衡阴阳，须分辨五脏阴阳盛衰。 五脏各有阴阳，相互制约，不仅本脏阴阳互相制约，而且脏与脏、脏与腑之间也相生相克，互根制约。《难经》指出，子能令母实，母能令子虚；虚则补其母，实则泻其子。在临床上更不仅如此，子也能令母虚，而母也能令子实，所以治疗时要充分应用五行生克乘侮的生理病理关系，母子同治，补泻兼施。例如肝，其为多气多血之脏，在女子有先天之称，易气郁、血滞，易阳亢阴亏，可累及胆、脾胃和肺等，可引起头晕、胁痛、腹胀痛、月经不调和不能消谷、黄疸等，病证繁多，皆因失调所致。肝阳上亢的高血压病，表现为头晕、面红、烦燥、郁怒等，治疗时一养其肝阴以制肝阳，二滋其肾水以克木火，三补其心血以柔肝。肾为肝木之母，壮母以泻子，心为肝木之子，壮子以益母。处方可以天麻、钩藤、石决明、白蒺藜平肝阳(祛邪)；以白芍、当归、生地、麦冬养心血、益肝阴而制其肝阳，以生地、山萸肉、旱莲草、潼蒺藜滋水涵木(扶正)，有时又用龙骨、磁石以重镇潜阳，引火归源。 (三)气血同治，善调肝脾。 人之一身，无非气血，气之煦之，血之濡之，两者之间，犹如阴阳相随，相互依存。生理上，互生互长，以流畅充沛为贵；病理上，相互影响，互为因果，气病及血，血病伤气。故治疗时调血必理气，气血宜同治。 肝属木、主风，体阴用阳，以血为体，以气为用，滋生于水，涵养于木，乃藏血之脏，性善条达，与情志密切，故气血之病与肝有直接关系；脾主运化水谷精微，才能化生气血，但需肝的正常疏泄，脾胃方能升清降浊；血之运行，需脾的固摄，肝的调畅，又需气的推动。如此可知，肝脾在气的生成运动中是十分重要的。如果肝气不舒，脾虚不运，则可致气虚血亏、气滞血瘀、气不摄血等。 治疗气血之病，从肝脾着手，以疏调、和养为主，用药宜轻平，行气滞注重疏肝，养气血不忘健脾，活血化瘀不离行气。病在血者，当以治血为主，并佐以补气、理气、行气之品；病在气者，当以治气为主，并佐以养血、活血、止血之药。治气滞肝郁，以局方逍遥散为主方，既宜肝体虚、气不舒，又适脾气弱之症，火旺者加丹栀，兼血虚者加熟地；气血两亏，八珍汤为主，益气健脾又养血，或圣愈汤、当归补血汤补气以生血；气滞血瘀者，以金铃子散或失笑散合桃仁四物汤等行气活血；出血不止虚亏者，归脾汤加止血之品，补气以固脱，补气以生血，以无形之气生有形之血。 (四)注重脾胃生化。 五脏各有气血，均化生于水谷精微，脾胃居脘腹中焦，受纳水谷，运化精微，送达五脏六腑、四肢百骸，如若脾胃病变，气血生化乏源，不能灌溉五脏六腑，则更致脏腑阴阳失衡，加重疾病。故《内经》曰：“有胃气者生，无胃气者死。”凡病之发生转归莫不与脾胃有关，故察病者，必察脾胃强弱，治病者，必先顾脾胃盛衰。李东垣在《脾胃论》中着重提出：“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病。”并指出治疗上善治脾胃者即可以调治五脏。 临诊治疗，不管外感病或是内伤杂病，都应十分重视脾胃生化功能，处方用药处处要注意健脾和胃和慎用碍脾妨胃之品。健脾和胃能使后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾始有转机；对脾胃虚弱的患者，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂，重则欲速而不达，反致虚弱更甚，切忽不审察胃气而大补、妄攻，谨慎应用熟地、麦冬等滋腻之物，如欲应用应加入白术、陈皮、木香、半夏等健脾行气；也可加入砂仁、蔻仁、川朴等醒脾之品，或者先以枳实、鸡内金、焦楂曲等荡涤中焦积滞，使脾之气散，胃之气和降，枢机运行自如。 (五)因人施治。 病和症都离不开机体而出现，从某种意义来说，病和症都是以人体体质为基础并以其为机转的。临诊应十分重视患者的体质，它是决定治疗法则的重要依据，是攻是补抑或攻补兼施，要看患者的体质--正气的虚弱。徐灵胎在《医学源流》中认为：“天下有同此病，而治此则效，治彼则不效，且不唯无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊而受感之人各殊，或身体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年龄有老少，奉养有膏梁藜藿之殊。心境有忧劳和乐之别，更天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治则病情虽中，而于人体质迥乎相反，则利害亦相反矣。”故治疗必须审其有余不足，补虚泻实，应根据人体体质类型而异。 同一疾病由于不同年龄治疗也有区别，《河间六书》说：“童幼天癸未行，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之，天癸已绝，乃属太阴经也。”说明不同年龄有不同的病机，治法就应改变。例如，女子在青少年时，肾气初盛，发育未完全成熟，如因病伤及肾气或先天不足，都可影响冲任通盛，引起月经失调，治疗应以补肾为主；中青年妇女肝气易郁滞，再因胎产经乳数伤于血，使肝失所养，故治以养肝疏肝为主；老年人经断前后，肾气衰，气血虚，必须赖后天水谷精气滋养，故治疗以健脾养血同时，必须辅以补肾精之品方能获效。 (六)攻补兼施，掌握时机。 “邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”。如果机体一旦发生病变正气必然虚损；相反，如果正气充足则不会致病，或即使已病，只要使正气强盛恢复，疾病亦可即瘥。许多疾病若仅着眼于某些致病因素(邪气)而不注意忽视改善人体体质(正气)，是往往难以获得根本性治疗的，也就是说，只重攻邪而忽视扶正，疾病常常可能难以速愈。攻邪必伤正，扶正必留邪。临床治疗十分注意人体正气，攻补兼施，图祛邪而不伤正，扶正而不留邪。例如除湿最易伤津耗液，故应注意养阴保津，同时兼施温阳健脾；再如火热之证，实热之火易伤阴，而虚热之火阴本伤，故治当清火泻热配以养阴。 中医治病贵在调，有余者损之，不足者益之，精明者补泻结合，必须随机应变。有时君以攻臣以补，有时重扶正而辅以泻。 临床每诊一例患者，必须详细分析病因、病机、病程，何时用何法，何时用何药，灵活掌握，攻补贵在时机。这方面在女科调经治疗中最为突出。 月经不调气滞者，经前数天或十余天即有乳胀、胸闷等症状出现，若迟至临经方给药，只能使病情缓解于当时，下次经前诸证如故。因此，对气滞者应在经前，即在症状刚出现或将出现时用药，使肝气条达，气血流畅，临经时症状减缓，在下次经前再给药，如此数次，治愈可以指日。又如因虚而致月经后期或量少，应予补益，使之逐步恢复，若急于求成，遽投三棱、莪术、山甲、虻虫等通经药，可见于一时，但因气血耗损，在下次经行时会出现量更少、更推后的现象。再如行经方第一、二天时，出现月经过多，不宜大量或过早地使用阿胶等强力止血药，因过早大量给药，可使月经突然停止，形成郁血，导致痛经或失调。病程较长的月经过多，在经前早调经，方可获效，但在月经即将来潮时，不宜使用固涩止血药，以免阻碍气血的正常运行。血瘀者应在经行早期或经前一、二天给予活血调气药，见经行不畅、腹痛甚、多瘀块时，加重化瘀通经药，但注意过早用药易致经量过多。 患有其他疾病，适值经行，用药时宜寒凉、固涩药减量、少用，破血、利尿、泻下药暂缓、减少应用，辛温表散如麻黄、白芷等也宜少用，以防耗血动血。经前、产后、老年人脾胃运化虚弱者勿大补，以免阻碍气血运行；经后毋攻下，防止耗气血后再伤正气；临经、产后用药宜偏温，也可以活血。 |
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