案一、黄××，男，45岁，工人，曙光医院住院病人，住院号：99/6112
病史及医案：1999年10月25日。直肠癌手术后，大便溏泄，甚则如水样，每日十余次，历经多种中西药物治疗已一月余，均未见效，苔白腻，舌质暗，舌体胖，脉细，良由脾肾两亏，脾虚则运化失司，肾虚则关门不固，水反为湿，谷反为滞，混杂而下，并走大肠，治拟健脾温肾，固涩止泻为法。
中医诊断：泄泻
西医诊断：直肠癌术后
处方：党参15g 防风10g 白芷6g 苍术15g 白术15g 炮姜10g 山药30g 扁豆衣15g 桔根6g 肉果10g 煨诃子10g 赤石脂30g 吴茱萸6g 补骨脂15g 焦山楂15g 焦六曲15g 5帖
效果：1999年10月30日。大便成形，每日1～2次，苔薄腻，脉弦细。守原方继服七帖。
案二、姜××，男，54岁，上海市名老中医门诊部，门诊号：017506
病史及医案：1997年11月22日。有胃病史五、六年，1995年12月在某医院胃镜及胃粘膜病理检查，提示为慢性萎缩性胃炎伴有中度肠化及中度异型增生。刻下中脘痞塞，嗳气频作，时有中脘灼痛，苔薄黄腻，舌暗红，脉小弦。证属脾虚瘀热内蕴，治拟健脾清热化瘀。
中医诊断：胃痞
西医诊断：慢性萎缩性胃炎，胃癌前病变
处方：太子参15g 白术10g 茯苓15g 生甘草6g 川黄连3g 连翘12g 蒲公英30g 藤梨根30g 莪术15g 木馒头15g 石见穿15g 水红花子15g 八月札10g 14帖
效果：1998年6月4日。经上方加减治疗半年后，中脘痞塞及灼痛消除，嗳气减少，苔薄舌暗，脉弦小。6月19日在同一医院检查提示为慢性浅表性胃炎，胃粘膜病理切片检查肠化及异型增生均已消失。
案三、石××，56岁，职员，上海市名医门诊部，门诊号：110004950
病史及医案：1996年8月3日。多食善饥，倦怠乏力，目糊，盗汗，大便每日2-3次，不成形，苔薄黄腻舌胖，脉弦，有糖尿病史，空腹血糖10.4mmol/L，证属脾肾亏虚，湿热内蕴，治拟健脾益肾，清热化湿，标本兼顾。
中医诊断：消渴
西医诊断：Ⅱ型糖尿病
处方：太子参30g 黄芪30g 山药30g 扁豆衣12g 玄参15g 苍术10g 川黄连5g 枸杞子15g 山茱萸肉15g 白术10g 白芍10g 川石斛15g 桑叶15g 桑白皮15g
效果：1996年10月5日。经上方加减，治疗2月，诸症悉减，大便每日2次，成形，苔腻，舌胖，脉弦，空腹血糖降至5.8mmol/L。
案四、吕××，男，68岁，门诊号：81/74613
病史：胸膺闷痛，反复发作，已四年余，发作时多服用冠心苏合丸，疼痛得以缓解。心电图检查示：冠状动脉供血不足。
中医诊断：胸痹
西医诊断：冠心病 心绞痛
医案：胸闷且痛，心悸盗汗，虚烦不得寐，口干咽燥，头晕耳鸣，腰酸膝软，舌光剥干裂，以手扪之，舌面毫无津液，舌红，脉细数，此乃心肾阴虚，心神失养，治宜滋阴益肾，养心安神，仿景岳左归饮合生脉散加减。
处方：大生地15g 北沙参10g 山茱萸肉10g 甘枸杞子12g 麦冬30g 淮山药12g 云茯苓12g 炙甘草4.5g 赤芍10g 白芍10g 五味子3g 酸枣仁10g 丹皮10g 丹参10g 生蒲黄10g
效果：服药7剂后胸痛心悸未作，夜能入寐，舌体较前湿润，惟劳累和情绪不佳时仍有胸闷。
按：本例胸痹由于久服芳香温通之剂，辛散太过，耗气伤阴，心阴亏虚，心神失养，然心本乎肾，肾为五脏阴阳之根本，心肾关系至为密切，故采用心肾同治之法。
案五、徐××，女，24岁，住院号：83/5482
病史：患者缘畏寒高热(T39.6℃)头痛、遍体酸楚，鼻塞流涕第二天而入院，经用解表药治疗后，诸症悉除，惟感胸闷气短，心慌，心脏听诊第一心音低钝，心律不齐，心率70次/每分钟，心尖区可闻及Ⅲ°收缩期杂音，心电图提示：频发室性早搏。
中医诊断：胸痹、心悸
西医诊断：病毒性心肌炎
医案：发热之后，胸闷气短，心悸不宁，倦怠乏力，苔薄黄，舌质淡红，舌体胖有齿印，脉细有间歇，表证虽解，而热毒未清，伤阴耗气，心阴亏虚，心气不足，心神失宁，治宜清热解毒，滋养心阴，补益心气而宁心神，生脉散合甘脉大枣汤加味。
处方：太子参15g 麦冬18g 五味子3g 炙甘草6g 板蓝根30g 大青叶15g 佛手片10g 八月札10g 苦参片15g 丹参12g 淮小麦30g 大枣5枚
效果：连续服药1月余，胸闷气短已平，心悸亦除，精神振作，心电图复查：早搏消失。
按：本例胸痹由于热毒稽留，伤阴耗气，致使心气心阴俱虚，心神不宁，方用生脉散益气养阴，甘麦大枣汤滋燥缓急养心宁神；板蓝根、大青叶用以清热解毒；苦参清热燥湿，乃扶正祛邪兼顾的治法。
案六、康××，女，42岁，住院号：73/2464
病史：有关节炎20十余年,风湿性心脏病(联合瓣膜病变)13年,心绞痛史10余年。3天来高热伴有右拇指关节肿痛而住院,入院后经用激素、抗风湿治疗,中药内服,体温迅速恢复正常,关节肿痛亦除,红血球沉降率自128mm/小时,逐渐降至31mm/小时,惟入院后第6天起心痛复发,甚则1日数发,心电图提示:冠状动脉供血不足,经用中西药物口服、肌肉注射、静脉滴注近1月,心绞痛仍未控制。
中医诊断：痹证 胸痹
西医诊断：风湿热、风湿性心脏病、顽固性心绞痛
医案：心痛彻背，背痛彻心，痛无定时，发则呼吸急促，面色苍白，头额汗出，四肢湿冷，痛去一如常人，惟觉虚弱乏力，舌淡，苔薄而干，脉细数无力，此久病之人，热病之后，不惟心阳不足，心阴亦已暗耗，总观前治，疏伐有余，益养不足，心阴宜滋养，心阳宜振通，寓补于通，寓疏于养，一味温燥，恐难戈获，方宜炙甘草汤。
处方：炙甘草9g 桂枝6g 生地30g 党参15g 麦冬15g 火麻仁12g 阿胶9g(烊冲) 红枣10枚 生姜6g
以陈酒加水煮药取汁服。
效果：服药当天，心绞痛遂得到控制，嗣后以此方巩固治疗1月而出院。
按：本例胸痹以阴阳俱虚为本，阴虚则不能荣养心血，阳虚则不能宣通脉气，故用炙甘草汤益气滋阴，补血复脉。检点前治之方药，有类炙甘草汤者，惟或无生地，或有生地而未用酒者，此方于滋阴药中，配以辛通健中之参桂姜酒，颇有深意，《名医方论》有“地黄、麦冬得酒者良”，查《千金》、《肘后》诸方书均有地黄与酒同用之方剂。
案七、汪××，女，48岁，住院号：75/2176
病史：患者因过度劳累，四小时来左侧胸部绞痛阵作，入暮胸闷气短，心悸不安，心率每分钟40次，心电图提示：病态窦房结综合征，曾服阿托品等治疗，效果不显著。
中医诊断：胸痹 心悸
西医诊断：冠心病 心绞痛 病态窦房结综合征
医案：胸闷如压，心悸不宁，气短，劳则尤甚，头晕，寐短，乱梦纷纭，苔薄，舌淡胖，脉沉迟(每分钟45)，肾阳虚衰，心阳不振，神不守舍，治宜温肾益气，强心安神。
处方：熟附子12g 炒党参15g 仙灵脾15g 紫丹参12g 炙黄芪12g 炒当归10g 炒枣仁12g 淮小麦30g 炙甘草6g 辰远志3g 鹿角粉3g(吞)
效果：服药一月，胸闷气短，心悸头晕均除，夜寐亦安，心率恢复，达60次/分钟。
按：肾阳为诸阳之本，肾阳衰则心阳亦为之不振，故见胸闷且痛，气短心悸诸症，附子既温补肾阳，又温补心阳；仙灵脾、鹿角粉温肾助阳，且温而不燥；因心脏的阴阳协调需要心气与心血的旺盛和充盈，故用黄芪补气，当归、丹参养血，气血流畅，通则不痛；丹参、枣仁、淮小麦、远志养心安神。阴阳调和，则脉气自通，心率恢复正常。
案八、黄××，男，48岁，住院号：74/4789
病史：昨日夜餐后，左胸疼痛发作，遂来急诊，做心电图提示：急性前间壁梗塞，收入病房，今日复查心电图示：前间壁梗塞向前壁发展，血压100/60mmHg。
中医诊断：胸痹
西医诊断：急性前间壁心肌梗塞
医案：胸闷痛彻背，短气不足以息，汗出，四肢欠温，苔薄，脉沉细，胸痹为患，心气极虚，胸阳不宣，血行失畅，颇有正气暴脱之虞，急拟养心固脱法，参以活血之品。
处方：红参6g(另煎冲) 麦冬9g 五味子3g 炙甘草6g 黄精30g 山茱萸肉15g 煅龙骨30g(先煎) 红花6g 桃仁9g 当归9g
效果：1剂药后，四肢转温，胸闷痛见减，以原方加减治疗65天，胸痛消失，心电图复查示：前壁心肌梗塞恢复。
按：本例为胸痹重症，短气不足以息，汗出，细致欠温，脉沉细，为心气极虚而有厥脱的迹象，治以红参峻补元气，麦冬、黄精养阴，再配以山茱萸肉、煅龙骨收涩固脱，其中山茱萸肉的用量宜大，至少在15g以上才能发挥作用。但胸痹总有闭塞不通，故治疗还须着眼于通，即使本例虚象显见而用补法时，也不可忘乎于“通”，所以方中仍用当归、桃仁、红花等活血之品。
案九、李×，女，62岁，住院号：78/025
病史：患者胸前区疼痛已四年，每日发作1-3次，每次1-5分钟，含硝酸甘油片可缓解，心电图示：慢性冠状动脉供血不足，心率88次/分，心率规则，血压120/88mmHg。
中医诊断：胸痹
西医诊断：冠心病 心绞痛
医案：胸闷如窒，心前区疼痛，每日发作-3次，发则泛泛欲恶，不思饮食，苔薄腻，脉细滑，此乃痰瘀盘踞，胸阳痹阻，胃失和降，治宜宣痹通阳，豁痰开结，和胃降逆，瓜蒌薤白半夏汤和橘枳姜汤加味。
处方：瓜蒌12g 薤白4.5g 制半夏10g 生姜3g 丹参15g 白檀香3g 枳实10g
陈皮6g 砂仁3g(研吞)
效果：诸症悉除，精神振作，心电图示：冠状动脉供血不足明显改善。
按：本例胸痹，辨证为痰瘀互结，除胸阳痹阻外，胃气亦失于和降，故恶心，纳少等症，运用心胃同治，使病情明显好转。
案十、余×，男，51岁，门诊号：83/79681
病史：有高血压病史，三年前曾因心前区疼痛，在某医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心痛频繁发作，伴有心肌短气，心电图提示；冠状动脉供血不足，陈旧性心肌梗塞，左心室劳损。胸部摄片示：主动脉增宽，血压200/100mmHg，曾服中药500多剂，多为瓜蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减。
中医诊断：胸痹 心悸
西医诊断：冠心病 心绞痛 陈旧性心肌梗塞 高血压病
医案：胸闷短气，心痛彻背，并向左腋下和臂部放射，每日发作频繁，动则心悸汗出，头晕头痛，夜寐短少，纳食不佳，大便干结，间日一行，苔薄黄腻，舌淡红，脉弦滑，证属心气不足，痰热内蕴，肝阳上扰，治拟补益心气，清化痰热，平肝潜阳，十味温胆汤合大陷胸汤加减。
处方：党参10g 茯苓12g 制半夏12g 枳实10g 陈皮6g 全瓜蒌12g 川黄连2g 炒枣仁10g 辰远志3g 石菖蒲9g 生龙骨15g(先煎) 珍珠母30g(先煎)
效果：药后心痛次数减少至每日1-2次，继续原方加减30剂，诸症悉减。
按：本例胸痹辨证非阴寒凝滞，亦非痰浊盘踞，故用瓜蒌薤白半夏汤等治疗少效，而是心气不足，痰浊日久化热，痰热内蕴，方用小陷胸汤清热化痰，宽胸散结；十味温胆汤益气宁心化痰，因胃纳不佳，故去熟地等滋腻之品，石菖蒲既能化痰湿，又能健胃宁神；生龙骨、珍珠母既平肝潜阳，又安心神。
案十一、成××，男，71岁，住院号：76/2057
病史：左侧胸部阵发性刺痛两天，伴有心悸，来院急诊。心电图提示：急性前壁心肌梗塞，伴有多发性早搏及偶发室性早搏。入院后曾用利多卡因治疗心率失常。
中医诊断：胸痹 心悸
西医诊断：急性前壁心肌梗塞 心率失常
医案：1976年6月21日。左胸刺痛阵作两天，便秘七日未通，口臭目干，心悸不宁，脉弦不匀，舌边红带紫，苔白腻，症属劳伤心脏，湿滞热瘀交阻，先拟清热化湿，活血通腑去滞。
处方：黄连1.5g 制半夏12g 全瓜蒌12g 川厚朴9g 枳实15g 生大黄6g(后入) 当归24g 川芎9g 红花6g 苦参片15g 失笑散9g 5剂
二诊：1976年6月26日。
医案：动则左胸作痛，大便已解两次，但舌苔腻未化，口不干，脉虚弦，痰湿瘀虽减未化，心脏气血流行不畅，拟前方出入。
处方：前方去黄连、生大黄、红花，加制大黄9g、石菖蒲9g。
三诊：左胸闷痛未发，夜间惊惕，烦懊不宁，舌苔厚腻已化，大便四日未行，热瘀尚未尽化，心阴已见耗伤，拟养心清热，活血化瘀。
处方：北沙参15g 麦冬15g 山栀9g 苦参片15g 丹参15g 当归15g 降香4.5g
细石菖蒲9g 失笑散9g 磁珠丸6g(分吞)
效果：经17天中药治疗后，胸痛、便秘、夜寐不安等症状次第而愈，心电图示：前壁心肌梗塞恢复期。
按：本例胸痹属阳结痰热，故始用小陷胸合小承气汤治疗，先去其邪，再议其补，三诊见心阴耗伤，方用养心清热之法，是先攻后补的范例。
案十二、陶××，女，62岁，门诊号：85/28143
病史：慢性咳嗽，反复发作，已十余年，近一个月来，经常胸闷胸痛、咳嗽、喘息不得卧。心电图提示：冠状动脉供血不足。胸部透视见：两肺纹理增深，肺野透亮度增加，主动脉延伸迂曲。
中医诊断：胸痹 咳喘
西医诊断：冠心病 慢心支气管炎 肺气肿
医案：咳喘十年，逢冬辄发，咳吐白色粘痰，多咳即喘，夜难平卧，近月来，胸闷且痛，痛时牵掣及左侧肩背，两下肢欠温，苔薄腻，舌淡青，脉弦滑，证属痰浊内蕴，心阳痹阻，肺失宣降，血不流畅，治宜通阳散结，祛痰下气，佐以活血之品。
处方：川桂枝6g 瓜蒌皮10g 薤白头4.5g 桃仁10g 杏仁10g 厚朴6g 枳实10g 紫丹参15g 赤芍10g 白芍10g 制半夏10g 炙甘草4.5g 陈皮6g
效果：服药18剂后，胸痛已除，咳喘胸闷亦减，夜能平卧。
按：本例胸痹伴见咳喘，予以瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤复方图治。白酒虽能通阳，但酒性上升，有助于气逆，故改用桂枝通阳降逆；厚朴、半夏、枳实、陈皮、杏仁行气降逆，化痰散结，桃仁、杏仁、赤芍、丹参活血化瘀。
医话
一、疑难病证，多缠绵难愈，或因病邪峻厉，或因正气不支，或因症情复杂，宿疾而兼新病，内伤又兼外感，寒热错杂，虚实互见，多种因素，凑合而成，针对不同情况，应采取不同的治疗对策。诚如喻昌所说：“病千变，药亦千变”。但这个“变”决不是漫无边际的乱变，“万变不离其宗”，要有“准绳”。对外感热病的治疗，应采取“扭转”“截断”的方法，所谓“扭转”，即因其势而导；所谓“截断”，即“先安未受邪之地”。其目的是使疾病不再继续发展，从而迅速得到控制。所谓“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细。”。对内伤杂病的治疗应采取“调养”“调整”的方法，所谓“调养”，即扶助正气，使正气得充而驱邪有力；所谓“调整”，即调整人体的阴阳，使之归于平衡，因病久缠绵，根深蒂固，治疗切不可操之过急，只要辨证不误，治疗方向正确，方药能切中病机，就不必轻易改弦更张，应守法守方，缓缓图之。所谓：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运”。
如上所述，外感热病与内伤杂病的治法虽有不同，但两者又有联系，内伤容易感受外邪，而外感又进一步促进内伤，所以在治疗疑难杂病时，应遵循王孟英之旨，外感病宜“实中求虚”，内伤病宜“虚中求实”。
二、任何一种疾病，无论其证候如何变化，但证候的性质、特征均可反映该病的本质，治疗时，兼顾其病，往往较不兼顾其病疗效要高。即使采用“同病异治”“异病同治”法则时，也是如此。若异病同证时，并不完全同治，而是同中有异，此异即异在对病的治疗上，如哮喘与癃闭，在其病程过程中均会出现“肾阳虚弱”的证候，在用温补肾阳的共同的治法时，哮喘当兼顾纳气，癃闭必兼顾通利，这就是因病不同而同中有异。若同病异证，根据不同证候而采用不同的治法时，因证是同病之证，治疗也要异中有同，此同即同在对病的治疗上，如癃闭的治疗，根据证候不同，虽有清湿热、散瘀结、利气机、补脾肾诸法，但由于同属癃闭，病位在膀胱，应根据“腑以通为用”的治疗原则，着重于通利。
三、脾胃有病，可影响到其它脏腑，其它脏腑有病，也可影响到脾胃。若脾失健运，气血生化不足，或统摄无权而失血过多，均可导致心血亏虚，另一方面，若思虑劳神过度，不仅暗耗心血，且可影响脾的运化。脾虚运动功能减退，生气不足，则肺不能得脾胃的资助而气虚；肺气久虚，亦可影响气的生成而致全身气虚，引起脾气变虚。若肝失疏泄，气机不畅，可横逆犯胃g脾，而形成肝胃不和，及肝脾失调的病变。反之，若脾失健运，生湿蕴热，熏蒸肝胆，也可影响到肝的疏泄。脾为后天之本，肾为先天之本，转相滋养，相互为用。脾虚化源衰少，则五脏之精少而肾失所藏；肾虚阳气衰弱，则脾失温煦而运化失职。以上是应用脾胃学说指导心、肝、脾、肺、肾诸脏治疗的理论依据。
